宮頸機(jī)能不全56例分析-醫(yī)學(xué)論文發(fā)表

減少早產(chǎn)，降低圍生兒死亡率一直是圍產(chǎn)工作者的重大課題。而宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致妊娠晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的常見(jiàn)原因之一。大約10%的早產(chǎn)由宮頸機(jī)能不全引起，因此如何提高對(duì)宮頸機(jī)能不全的認(rèn)識(shí)并加以有效的干預(yù)，是擺在我們面前的重要課題?，F(xiàn)就河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院12年收治的56例宮頸機(jī)能不全患者作臨床分析如下:
1.資料于方法
一般資料 回顧分析1996年1月—2008年1月在河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院治療的56例宮頸機(jī)能不全的患者，年齡25—34歲，35例患者曾在孕14—27周發(fā)生晚期流產(chǎn)，其中發(fā)生一次晚期流產(chǎn)19例，2次以上晚期流產(chǎn)23例，早產(chǎn)12例，2例曾有足月分娩史，其中1例足月產(chǎn)后出現(xiàn)晚期流產(chǎn)2次，檢查發(fā)現(xiàn)為重度宮頸裂傷;一例為宮頸縫合術(shù)后足月產(chǎn)，既往曾有晚期流產(chǎn)2次。就診孕周14—31周。
1.2 臨床資料 56例于本次妊娠均得以臨床確診。擇期手術(shù)組30例都有不同程度的宮頸縮短或?qū)m頸管擴(kuò)張，宮頸管長(zhǎng)<2.5厘米者18例,最短者宮頸管基本消失.環(huán)扎術(shù)在14—16周實(shí)施。緊急手術(shù)組26例，患者有典型的宮頸機(jī)能不全癥狀：盆腔壓力大；清亮的陰道分泌物；宮頸管擴(kuò)張>2厘米,無(wú)規(guī)律宮縮或?qū)m頸外口可見(jiàn)胎膜，超聲發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口羊水呈“鳥嘴狀”。超聲檢查原因：患者無(wú)癥狀但婦科檢查宮頸異常；有早產(chǎn)史；超聲連續(xù)評(píng)估宮頸或有其它產(chǎn)科指證。
1.3治療方法
1.3.1 術(shù)前治療 擇期手術(shù)組：入院后臥床休息，術(shù)前常規(guī)硫酸沙丁胺醇片（4.8毫克每8小時(shí)1次舌下含化）治療3—5天，無(wú)明顯流產(chǎn)跡象且無(wú)禁忌癥者即行宮頸環(huán)扎術(shù)。緊急手術(shù)組：入院后采取臀高位臥床休息，超聲示羊膜囊突入宮頸管者更嚴(yán)格執(zhí)行臀高位，術(shù)前常規(guī)硫酸沙丁胺醇片（4.8毫克每6小時(shí)1次舌下含化）、硫酸鎂針（10—15克/天）對(duì)癥治療1—2天行環(huán)扎術(shù)，必要時(shí)立即行環(huán)扎術(shù)。2組患者術(shù)前常規(guī)分泌物查滴蟲、霉菌，如陽(yáng)性治療后行環(huán)扎術(shù)。
1.3.2 手術(shù)方法；56例采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，圓針10號(hào)線在相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處，穿過(guò)2/3以上肌層深度，不能穿透粘膜，逆時(shí)針繞宮頸間斷均勻縫合4針（時(shí)鐘1—11點(diǎn)、10—8點(diǎn)、7—5點(diǎn)、4—2點(diǎn)）避開(kāi)宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)血管豐富處。打結(jié)（1—2點(diǎn)、4—5點(diǎn)、7—8點(diǎn)、10—11點(diǎn)）處打結(jié)。線端留2—3厘米便于拆線。對(duì)羊膜囊已突入宮頸管者，縫合時(shí)不要穿透宮頸管粘膜，打結(jié)時(shí)可用宮腔鏡撥棒探入宮頸管內(nèi)還納羊膜囊，環(huán)扎術(shù)后宮頸口可容1指尖。
1.3.3 術(shù)后處理：臥床休息5—8天，繼續(xù)抑制宮縮治療。同時(shí)給予抗菌素治療3天預(yù)防感染。術(shù)后禁性生活及負(fù)重，無(wú)異常情況者在孕37周拆線。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，密切注意腹疼、陰道出血及流液等情況。
1.4統(tǒng)計(jì)方法：計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x檢驗(yàn)。

2.結(jié)果
2組孕婦年齡、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)數(shù)無(wú)差異，手術(shù)均順利，術(shù)中出血少、無(wú)胎膜早破、感染等情況發(fā)生，擇期手術(shù)組術(shù)后流產(chǎn)1例，早產(chǎn)3例，26例足月順產(chǎn)，新生兒成活27例，成活率90%。緊急手術(shù)組流產(chǎn)6例，早產(chǎn)12例，足月產(chǎn)8例，新生兒成活15例，成活率57.69%。
3.討論
3.1 宮頸機(jī)能不全是指先天性或后天性宮頸內(nèi)口形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常引起的非妊娠狀態(tài)下宮頸呈病理擴(kuò)張。可分為先天發(fā)育不良和后天宮頸損傷。由于宮頸內(nèi)口纖維結(jié)締組織斷裂造成子宮峽部擴(kuò)約肌功能的降低，而使宮頸內(nèi)口呈現(xiàn)病理性擴(kuò)張或松弛。妊娠中期以后，隨著胎兒長(zhǎng)大、羊水增多、宮腔內(nèi)壓力增加，胎囊沿著擴(kuò)張的宮頸口下垂，楔形嵌入宮頸管內(nèi)并過(guò)早地形成前羊膜囊，誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。它是引起中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生、急性、無(wú)痛、無(wú)宮縮的妊娠終止現(xiàn)象。其發(fā)生率0.05~0.1%①
3.2 早期診斷及治療 宮頸機(jī)能不全一但出現(xiàn)典型癥狀及體征，往往即可發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，即使行急性宮頸環(huán)扎術(shù)，效果多不甚理想。②因此如何盡早診斷宮頸機(jī)能不全顯得至關(guān)重要，直接關(guān)系到妊娠結(jié)局：孕前診斷，宮頸內(nèi)口可順利通過(guò)直徑6mm宮頸擴(kuò)張器而無(wú)阻力，為本病特征之一。孕期診斷主要通過(guò)超聲診斷，孕中期時(shí)宮頸管長(zhǎng)<2.5cm、寛>3cm.宮頸管擴(kuò)張>0.6cm或部分羊膜囊及胎體突入宮頸管內(nèi)，均可診斷為宮頸機(jī)能不全，早期診斷得到及時(shí)治療，可明顯延長(zhǎng)孕周。既往有分娩產(chǎn)傷史，宮頸嚴(yán)重裂傷、宮頸錐切術(shù)、先天性宮頸發(fā)育不良等患者，應(yīng)與高度關(guān)注。
3.3 宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用，迄今為止，有關(guān)宮頸機(jī)能不全的治療，還是首選宮頸環(huán)扎術(shù)。要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。手術(shù)多主張14—16周進(jìn)行為宜。② 手術(shù)時(shí)間太晚可能失去時(shí)機(jī)或者易誘發(fā)流產(chǎn)。如存在以下情況應(yīng)列為手術(shù)禁忌癥；1.頸管基本消失，羊膜囊突入宮頸管。2.宮縮未能完全抑制。3.存在生殖道感染現(xiàn)象。4.生殖道畸形。但也不能一概而論，本組緊急組一例孕31周宮頸內(nèi)口開(kāi)1.5cm,羊膜囊突入宮頸管，考慮到胎兒珍貴，急行宮頸環(huán)扎術(shù),孕36周陰道分娩,新生兒存活。手術(shù)操作要輕盈準(zhǔn)確，避免過(guò)度牽拉引起早產(chǎn)。宮頸縫合位置要適當(dāng)，縫合位置高可損傷膀胱，縫合位置低或松弛，胎囊楔入宮頸管易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，縫合后宮頸管以容一指尖為宜。③
3.4術(shù)后注意事項(xiàng)：環(huán)扎術(shù)簡(jiǎn)單易行，但術(shù)后治療極為重要。應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1.抑制宮縮。2.有無(wú)陰道流液，宮頸環(huán)扎留線相當(dāng)于陰道異物，可出現(xiàn)陰道少許流液，疑為早破膜，應(yīng)根據(jù)病情處理。3.超聲定期觀察根據(jù)長(zhǎng)度及內(nèi)口變化。4.臀高位臥床休息。對(duì)于急診環(huán)扎術(shù)或術(shù)后宮縮抑制不理想者，使用宮縮抑制劑的同時(shí)，應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟，以提高新生兒成活率。
總之，為保證手術(shù)成功，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間，豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)很重要。術(shù)前嚴(yán)格抗感染，有陰道炎應(yīng)治愈后手術(shù)；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、積極抑制宮縮及預(yù)防感染。加強(qiáng)孕期檢查，積極治療妊娠期并發(fā)癥，充分利用超聲優(yōu)勢(shì)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，更早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的宮頸機(jī)能不全，盡早實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，以期取得延長(zhǎng)孕周、提高新生兒成活率。
①劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)【M】.3版北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，7.
②袁俊齋，張小玲，王 瑜，等.宮頸環(huán)扎術(shù)孕中期宮頸機(jī)能不全的妊娠結(jié)局.生殖與避孕，2004，24（1）：59~62
③郭敏，苑海.宮頸倒U字縫合術(shù)治療宮頸機(jī)能不全59例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007.23（7）411~412