腹腔鏡膽囊切除術-醫(yī)學論文

方法：全麻，取頭高足低左傾斜20度左石位。2005年前均采取四孔法，后以三 孔法為主，遇急性發(fā)作期的仍用四孔法，維持氣腹壓力12~1400恥。首先探查腹腔，判斷膽 總管及膽囊頸的部位。緊靠膽囊頸打開漿膜后，先分離膽囊后三角，再于膽囊前三角分離膽 囊管及膽囊動脈，鈦夾夾閉后貼近膽囊頸切斷，用電凝鉤剝離膽囊，電凝膽囊床，達到無滲 血、滲液狀態(tài)，臍下或劍突下孔取出膽囊，關閉各戳口。遇炎癥滲出較重者，置一腹腔引流 管觀察。 結果
本組1533例順利完成腹腔鏡手術，15例⑶遷)中轉開腹，3例膽總管損傷，丁管引 流術后半年拔管，隨訪一年無膽管狹窄等并發(fā)癥。 3^討論
…已公認為治療膽囊良性疾病的全標準，廣泛普及于各級醫(yī)院，因其創(chuàng)傷小、恢復快， 受到患者青睞^但因其并發(fā)癥多是較嚴重的肝膽管損傷或難以控制的出血，處理困難，后果 嚴重⑴，仍需慎重對待。結合本組病例，為防范…并發(fā)癥發(fā)生，現體會如下：
嚴格掌握適應癥：IX開展初期，手術適應癥主要為慢性結石性膽囊炎及膽囊息肉， 炎癥期后1~3個月。隨著技術水平的提高和腹腔鏡器械的不斷改進。手術適應癥不斷放寬， 甚至已成為治療急性結石性膽囊炎的首選術式⑵。但仍應根據患者病史，8超及腹部口等結 果綜合決定。有文獻將膽囊體積小于1.500x4.500，壁厚大于0.500視為絕對禁忌癥⑶。筆 者認為不能絕對化，應根據術中探查情況、術者的經驗和能力適當掌握。
術中操作要點：對于解剖清晰的選用三孔法影響不大。若為急性結石嵌頓性膽囊 炎，操作困難，滲血嚴重影響視野，則四孔法有利于手術的順利完成。解剖膽囊三角是手術 的關鍵，處理好膽囊管及膽囊動脈，對保證…的成功施行和預防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意 義⑷。一般從膽囊后三角分離，因其較膽囊前三角寬大，緊貼漿膜下沒有膽囊動脈，且膽囊 后三角組織相對疏松，易于分離@。切斷膽囊管時，最好用剪刀，既可避免電凝鉤燙傷臨近 膽管或膽囊動脈，又可清晰辨認膽囊管后可能變異的管腔。本組1例剪斷膽囊管后見一稍細 管狀物與近端膽管相連，骨骼化后見通向肝臟及膽管，變異的右肝管可能性大，避免了一起 膽管損傷。切斷膽囊管時應遵循“寧傷膽勿傷管”的原則。若膽囊管較粗短，鈦夾難以完全 夾閉，可先以絲線結扎，再于結扎線處上一鈦夾，效果很滿意，或在膽囊管近端上好一鈦夾 的前提下，呈階梯狀邊上鈦夾邊切膽囊壺腹，直至膽囊壺腹完全切斷
特殊情況下的手術處理：膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊壁水腫增厚，組織變晚，膽囊 頸部結石嵌頓、腫大、張力高、抓持困難時，可穿刺減壓或直接切開膽囊抓持。如膽囊頸部 嵌頓結石松動時可將結石推入膽囊，結石不松動可在壺腹部切開取石。膽囊三角粘連水腫嚴 重、纖維化、無解剖間隙時，可行膽囊大部切除術，在膽囊壺腹部打開膽囊，順膽囊壁游 離至膽囊管，以能上鈦夾或結扎為度。如膽囊小結石較多，可預先置一自制的橡皮套于膽囊 切開處，將結石擠入橡皮套中，以免結石落入腹腔后大費工夫清撿結石。此等情況下常規(guī)置 一橡皮引流管可預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
對中轉開腹的認識，術中發(fā)現嚴重粘連、急性出血較重，無法清晰分辨膽囊三角 時?；蛐g中發(fā)生膽總管損傷、大出血、附『1221綜合征、有腹腔鏡下無法處理的疾病等情況 時均需中轉開腹。本組3例膽總管損傷，2例電凝鉤誤鉤破膽總管，1例附『1221綜合征誤 夾膽總管，幸緊貼膽囊壺腹切斷膽囊管，未橫斷肝總管，膽囊切除后檢查發(fā)現膽漏，及時中 轉開腹。3例均于膽總管置一 “I”形管半年，隨訪一年未發(fā)現膽管狹窄。其余12例為炎癥 較重，碰之滲血嚴重，均果斷開腹。