肝性腦病保留灌腸方法的臨床觀察與分析-醫(yī)學(xué)論文
1資料與方法
1.1一般資料
96例患者中,男69例,年齡18~72歲;女27例,年齡31~72歲;病因包括肝炎后肝硬化70例,酒精性肝硬化9例,其他原因引起的肝硬化6例,重癥病毒性肝炎6例,重癥中毒性肝炎3例,原發(fā)性肝癌1例,門(mén)體分流術(shù)后1例;根據(jù)患者意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變[1]分為一期59例,二期35例,三期2例。保留灌腸前,兩組血氨濃度均為(98.40±24.22)μmol/L。
以隨機(jī)抽樣按序編組為原則,并按照患者保留灌腸前是否先清潔腸道,以及灌腸體位、肛管插入深度,將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各48例。兩組年齡、性別、病因、臨床分期比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2灌腸方法及療效判斷
1.2.1藥物配制
生理鹽水140ml+白醋60ml(濃度:30%)。
1.2.2灌腸方法
1.2.2.1兩組均采用點(diǎn)滴保留灌腸法:將配制好的藥液加入密閉的輸液瓶中并加溫至38~39℃,插入一次性輸液器,輸液器末端連接40cm長(zhǎng)的一次性肛管,然后將肛管插入腸內(nèi),打開(kāi)輸液器開(kāi)關(guān),從輸液器茂菲氏管觀察滴速,將灌注速度調(diào)整為85~90滴/min,20~30min完成。每日1次,共7d。
1.2.2.2試驗(yàn)組患者在保留灌腸前先清潔腸道。意識(shí)清醒患者應(yīng)囑其先排空大便,意識(shí)障礙患者則應(yīng)先用生理鹽水清潔灌腸后,患者取右側(cè)臥位,臀部墊高10~15cm,肛管插入深度>25cm(多為30~35cm)。
1.2.2.3對(duì)照組患者不清潔腸道而直接保留灌腸?;颊呷∽髠?cè)臥位,臀部墊高10~15cm。肛管插入深度為15~20cm。
1.2.3療效判斷
1.2.3.1判斷依據(jù)根據(jù)灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間(即保留灌腸后到患者第1次大便時(shí)間)和第1次保留灌腸8h后血氨下降程度判斷。
1.2.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)①顯效(灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間≥1h,8h后血氨較灌腸前下降≥80%);②有效(灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間≥30min,8h后血氨較灌腸前下降≥40%);③效果較差(灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間≥5min,8h后血氨較灌腸前下降≥10%);④無(wú)效(灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間<5min,8h后血氨較灌腸前下降<10%)??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組灌腸液在腸道保留時(shí)間比較
試驗(yàn)組灌腸液在腸道保留時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,試驗(yàn)組顯效率和有效率分別為35.4%、54.2%,均明顯優(yōu)于對(duì)照組(分別為16.7%、37.5%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.38、14.88,P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。
表1兩組灌腸液在腸道保留時(shí)間比較[n(%)]
注:與試驗(yàn)組比較,χ2=4.38,#P<0.05;χ2=14.88,*P<0.01
2.2兩組第1次保留灌腸8h后血氨濃度下降效果比較
第1次保留灌腸8h后試驗(yàn)組血氨濃度下降的顯效率和有效率分別為39.6%、47.9%,均明顯優(yōu)于對(duì)照組(20.8%、35.4%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00、11.60,P<0.05或P<0.01)。
表2兩組第1次保留灌腸8h后血氨濃度下降效果比較[n(%)]
注:與試驗(yàn)組比較,χ2=4.00,#P<0.05;χ2=11.60,*P<0.01
3討論
由于血氨濃度升高,使大量氨進(jìn)入大腦。大量氨在腦組織中:①干擾大腦能量代謝妨礙ATP供能;②消耗大量谷氨酸等減少大腦興奮性神經(jīng)遞質(zhì);③通過(guò)在腦內(nèi)與谷氨酸大量合成谷氨酰胺引起腦水腫;④或還伴有對(duì)大腦的直接損害等,均是肝性腦病的重要發(fā)生機(jī)制[1]。臨床上主要治療措施是通過(guò)減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收、增加氨從腸道及腎臟排出、使用降氨藥物降低血氨,從而降低腦組織內(nèi)的氨水平。臨床上用酸性溶液保留灌腸,使大腸內(nèi)pH值降低,是減少腸道內(nèi)氨產(chǎn)生和吸收的重要方法,而灌腸液在腸道內(nèi)保留時(shí)間的長(zhǎng)短與肝性腦病治療效果的好壞呈正相關(guān)。
點(diǎn)滴保留灌腸法有如下優(yōu)點(diǎn):①灌注液加溫并密閉在容器中,使氫離子不易揮發(fā),能保持恒定濃度,使灌腸液進(jìn)入腸腔后能保持有效的低pH值,因而能有效維持腸腔內(nèi)的酸性環(huán)境。②因灌腸液速度緩慢、均勻恒定地灌流入結(jié)腸,既減少了灌腸液快速進(jìn)入腸腔時(shí)對(duì)腸黏膜造成的容量刺激[2],又使結(jié)腸內(nèi)低pH值較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持。③對(duì)腸黏膜刺激性小,使腸蠕動(dòng)減慢,患者無(wú)便意感,也是使藥液在腸內(nèi)保留時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素。由于點(diǎn)滴保留灌腸法的上述優(yōu)點(diǎn),故點(diǎn)滴保留灌腸法已經(jīng)被大多數(shù)醫(yī)院采用,但保留灌腸前是否先清潔灌腸、采用哪種體位、肛管插入深些還是淺些尚無(wú)公認(rèn)。根據(jù)本文資料中試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果,筆者推薦肝性腦病保留灌腸前先清潔腸道、采取右側(cè)臥位、肛管插入深度在25cm以上的方法。
先清潔腸道,再行保留灌腸優(yōu)于單純保留灌腸。單純保留灌腸,雖然量不多,但由于患者腸腔內(nèi)有大量食物殘?jiān)头e血,結(jié)腸蠕動(dòng)增加,腸道內(nèi)容物排泄加快,致使藥液在腸內(nèi)的保留時(shí)間短[3]。同時(shí)腸腔內(nèi)因有大量食物殘?jiān)头e血,使腸腔空間縮小,不利于藥物在腸壁吸收。所以,要先進(jìn)行清潔腸腔,然后再保留灌腸。當(dāng)腸腔處于清潔狀態(tài)時(shí),一是引起便意的機(jī)會(huì)少,藥液在腸內(nèi)保留時(shí)間延長(zhǎng),以便較長(zhǎng)時(shí)間地維持腸道內(nèi)的低pH值;二是腸腔空間增大,弱酸液能與腸壁充分接觸,以利于減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。
肛管插入深度超過(guò)25cm優(yōu)勢(shì)明顯。人體直腸長(zhǎng)度為12~15cm,如果插入深度不明顯超過(guò)15cm甚至剛好15cm時(shí),灌腸液很容易返流入直腸,引起直腸壁壓力感受器興奮,通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo),使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸收縮,肛門(mén)括約肌松弛,灌腸液排出體外。當(dāng)肛管插入深度超過(guò)25cm,如30~35cm時(shí),肛管所達(dá)位置在乙狀結(jié)腸中段[4],因其容量較大,單位時(shí)間內(nèi)灌腸液流入直腸容量很少,避免了液體刺激直腸引起排便反射,從而使液體在腸內(nèi)保留時(shí)間明顯延長(zhǎng),可充分發(fā)揮藥物作用而達(dá)到有效治療的目的。
灌腸體位以右側(cè)臥位效果為好。眾所周知,右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的地方[5-7]。右側(cè)臥位灌腸時(shí),因臀部抬高和右側(cè)臥位關(guān)系,當(dāng)灌腸液進(jìn)入乙狀結(jié)腸后便會(huì)迅速流向降結(jié)腸、橫結(jié)腸,繼而進(jìn)入右半結(jié)腸,使右半結(jié)腸腔內(nèi)的酸性溶液短時(shí)間內(nèi)明顯增多,從而能有效地降低右半結(jié)腸腔內(nèi)的pH值,使氨等毒物在右半結(jié)腸內(nèi)的產(chǎn)生和吸收減少的效果顯著提高。同時(shí),右側(cè)臥位更能大大減少灌腸液返流入直腸,不會(huì)或極少引起排便反射,使灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間更長(zhǎng),藥物效果發(fā)揮更充分。
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