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水中分娩的發(fā)展現(xiàn)狀及臨床研究-醫(yī)學(xué)論文

作者:牛銘鋼(審校)楊敏劉春睿,張樂婷,谷娜(綜述)來源:《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》日期:2012-08-10人氣:2012

回歸自然的“人性化分娩”一直是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的健康、先進的概念,也是一門科學(xué)的行為方式,現(xiàn)已成為世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。水中分娩是一種采用非藥物性減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的方式,隨著研究不斷深入,目前在國內(nèi)外的應(yīng)用范圍也越來越廣泛。

  1水中分娩的發(fā)展史

  1.1水中分娩的歷史

  水中分娩在國外已有200年的歷史,法國的Embry[1]在1805年首次使用。Church[2]在1989年報道了483例水中分娩的資料。Auweiler等[3]在1991年報道了250例病例對照研究結(jié)果。Geissbuhler等[4]對水中分娩結(jié)局進行了前瞻性研究,總結(jié)超過2000例水中分娩的資料。在過去的幾十年中,水中分娩在發(fā)達國家獲得普及,特別是得到了中產(chǎn)階級婦女和助產(chǎn)士的歡迎。20世紀(jì)80年代末,美國產(chǎn)科醫(yī)生邁克爾·羅森建立了第一個水中分娩中心,自那時起,美國每年有近1萬名嬰兒出生在水中,達到開展水中分娩條件的醫(yī)院也上升到千余家;超過一半的英國分娩中心都配有專業(yè)的分娩水池,4000名新生兒每年在水中出生。

  1.2水中分娩在我國的發(fā)展歷史

  兩千年前,我國臺灣地區(qū)就成功實施水中分娩。在中國大陸,上海長寧區(qū)婦幼保健院在2003年開展中國第1例水中分娩,至今有近千名新生兒在水中的成功分娩。這項技術(shù)在中國的成功實施,打破了千百年來仰臥分娩的觀念,并沖破了人們對生產(chǎn)避免水的傳統(tǒng)觀念?,F(xiàn)在已先后有廣州第十二人民醫(yī)院、浙江湖州婦幼保健院等多家生產(chǎn)機構(gòu)推廣,部分科研機構(gòu)也將此作為一門新興學(xué)科進行深入研究。

  2水中分娩的臨床應(yīng)用

  2.1水中分娩的理論依據(jù)

  水的比重是1.0,而人類的肺部充滿氣體時平均比重為0.974,由于浮力作用,產(chǎn)婦在水中可以自由采取一個舒適的姿勢和位置,肌肉放松,減少焦慮,增加催產(chǎn)素分泌,加強子宮收縮,使子宮頸快速擴張,縮短產(chǎn)程。同時溫水使皮膚血管擴張,局部組織溫度、代謝、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌肉松弛程度增加,均可協(xié)助生產(chǎn)順利進行。

  2.2水中分娩的臨床應(yīng)用

  2.2.1適應(yīng)證及禁忌證在國外可以實施水中分娩的產(chǎn)婦幾乎包括所有陰道分娩者,中國開展這項技術(shù)時間短,為確保安全孕產(chǎn),適應(yīng)證相對較少,包括:①嚴(yán)格進行產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查,被確定為低風(fēng)險者;②產(chǎn)婦愿意水中分娩,單胎,胎齡>37周;③無應(yīng)激試驗(NST)為反應(yīng)型;④母親和孩子的生命體征可以間歇性監(jiān)測;⑤如果胎膜破裂,羊水必須清亮;⑥產(chǎn)婦無禁忌證。但與之對應(yīng)的禁忌證相對較多,包括:①母體因素:血源性傳播疾病,如乙型肝炎或丙型肝炎、艾滋病病毒(HIV)感染等,妊娠合并糖尿病、重度妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)時感染、肥胖(BMI>24)、軟產(chǎn)道異常,嚴(yán)重的會陰部水腫、胎心基線異常,產(chǎn)婦需要應(yīng)用催產(chǎn)素,有難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等。②胎兒因素:雙胎妊娠、臍帶繞頸2周以上、胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少、羊水Ⅱ度及以上污染、臀位、橫位、巨大兒、胎兒腹徑與雙頂徑差值≥2.6cm等。根據(jù)我國實際情況和水中分娩技術(shù)的發(fā)展,在水中分娩之前,產(chǎn)婦生產(chǎn)的整個過程和當(dāng)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥醫(yī)師必須向其和家屬解釋,簽署知情同意書,防止醫(yī)療糾紛。

 2.2.2臨床的準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

水中分娩室寬敞明亮,房間溫度控制約26℃,房內(nèi)設(shè)施齊全,環(huán)境溫馨舒適,分娩過程中播放輕松的音樂,丈夫或其他親屬陪伴以減輕產(chǎn)婦的緊張心理。

2.2.3儀器準(zhǔn)備

采用高密度聚氨酯塑料特制浴缸,水溫恒定35~37℃,分娩期可適當(dāng)降低到32~33℃,換水在整個分娩過程中要2~3次。嚴(yán)格消毒分娩池和池水,周邊部分需定期進行細菌培養(yǎng)。

  2.3水中分娩的程序

  根據(jù)我國最先開展水中分娩的上海長寧婦幼保健院總結(jié)醫(yī)院水中分娩的基本程序,為首次開展該項目的同行參考,其程序為:①簽署“水中分娩知情同意書”,向產(chǎn)婦和家屬解釋分娩過程和當(dāng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險。②為減少糞便污染分娩池在宮頸開大3cm前及時灌腸淋浴。③宮頸開大5~7cm時可準(zhǔn)備入分娩池,入水前行陰道檢查,掌握胎位、胎心率變化、羊水情況。④入水后每隔10~15min,多普勒胎心聽診一次直到胎兒娩出。⑤第二產(chǎn)程正確指導(dǎo)孕婦應(yīng)用腹壓。⑥胎兒娩出后不要馬上將新生兒抱出水池而是輕輕抱至母體胸腹部。⑦斷臍后常規(guī)處理臍帶。出水池后注射催產(chǎn)素,直到母親將胎盤娩出后檢查軟產(chǎn)道,觀察是否有裂傷,如有裂傷常規(guī)縫合。值得注意的是水中分娩缺乏有效的會陰保護,入水后要及時處理分娩中發(fā)生的異常狀況,如急性胎兒窘迫,應(yīng)放棄水中分娩,采取急診剖宮產(chǎn)手術(shù)或經(jīng)陰道分娩,終止妊娠。

  2.4產(chǎn)后護理和觀察

  孕婦產(chǎn)后應(yīng)在分娩室留觀2h,每20分鐘按壓1次宮底,注意宮縮及陰道流血情況,產(chǎn)后24h內(nèi)觀察陰道出血量;產(chǎn)后的休養(yǎng)期間,每日2次消毒會陰部。保持外陰清潔、干燥。每日對體溫、呼吸、脈搏進行監(jiān)測,觀察其變化。

  3水中分娩的安全風(fēng)險分析

  3.1水中分娩的臨床特點

  水中分娩作為一種新型有效的分娩方式,越來越受到跟多人們的重視,其作為一種替代常規(guī)分娩的方式,主要有以下幾個優(yōu)點:①產(chǎn)時鎮(zhèn)痛作用。溫水可以讓產(chǎn)婦放松平靜,使機體血壓升高,分娩時間延長的應(yīng)激素減少,兒茶酚胺分泌減少,改善子宮灌注,促進節(jié)律性收縮,減輕孕婦宮縮疼痛,縮短產(chǎn)程和減少催產(chǎn)素的需要[5]。②對產(chǎn)程的影響。研究學(xué)者指出水的浮力可以使肌肉放松,使產(chǎn)婦把更多的精力用于子宮收縮,加快產(chǎn)程[6]。上海婦幼保健院的研究表明,相比傳統(tǒng)分娩產(chǎn)程時間水中分娩在總產(chǎn)程所用時間無明顯差異,第一產(chǎn)程相對較短,第二產(chǎn)程相對較長[7]。③減輕軟產(chǎn)道損傷。由于溫水的浮力及溫?zé)嶙饔?,使孕婦身心放松,并依靠水的向上托力減輕胎兒對會陰的壓迫。在水的壓力下,產(chǎn)婦陰道緩慢擴張,會陰體膨出變薄,肛門括約肌逐漸松弛,減少會陰裂傷的發(fā)生[8]。Geissbuhler等[9]的研究表明,水中分娩會陰裂傷大多是Ⅰ~Ⅱ度,傳統(tǒng)分娩會陰裂傷導(dǎo)致會陰側(cè)切率較高。我國金皖玲等[7]、蔡紅霞等[10]均有相關(guān)的研究報道。④自由舒適的分娩體位。在水中便于孕婦休息和翻身,孕婦可以采取不同的姿勢如仰臥、半臥、蹲位,使肌肉放松,宮頸擴張,胎兒更易通過產(chǎn)道。⑤減少人為干預(yù)。水中分娩可以減少產(chǎn)婦人工鎮(zhèn)靜和催產(chǎn)素的干預(yù),減少母嬰因麻醉和催產(chǎn)素所產(chǎn)生的不良并發(fā)癥。⑥利于產(chǎn)后康復(fù)。產(chǎn)婦通過水中分娩生產(chǎn)后恢復(fù)相對較快,金皖玲等[7]報道的51例水中分娩中,只有極少數(shù)產(chǎn)婦分娩后會陰部輕微疼痛,產(chǎn)婦坐和行走自如,無尿潴留,九成以上的產(chǎn)婦產(chǎn)后無疲勞感,平均留院1.5d。

  3.2水中分娩存在的風(fēng)險

  由于水中分娩是一種新興的助產(chǎn)方式,相對而言還不成熟,因而存在著以下的風(fēng)險:①感染:母兒潛在感染問題一直備受關(guān)注。Geissbuhler等[9]通過對3600例水中分娩與傳統(tǒng)分娩方式進行比較,其二者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Colombo等[11]則對水中分娩能否導(dǎo)致助產(chǎn)士感染人類免疫缺陷病毒(HIV)和乙肝病毒(HBV)感染這項問題展開研究,其結(jié)果顯示,完整的皮膚受HIV感染的潛在可能性非常小,但是醫(yī)源性HBV感染顯著增加。②產(chǎn)后出血:相比傳統(tǒng)分娩,水中分娩失血是很難準(zhǔn)確估計的。通過助產(chǎn)時稱重血液浸染物品進行比較的一項研究結(jié)果給出,水中分娩產(chǎn)后出血明顯少于傳統(tǒng)分娩。利用比較分娩前后血紅蛋白的差異結(jié)果得出結(jié)論,水中分娩相比傳統(tǒng)分娩在產(chǎn)后出血方面無顯著差異。但也有人擔(dān)心在溫?zé)嵴T導(dǎo)子宮肌肉放松,會增加胎盤娩出后的出血。③水中分娩對新生兒的影響:胎兒在充滿羊水的子宮腔內(nèi)生長,分娩池則是模擬胎兒所熟悉的環(huán)境,這樣在分娩時胎兒進入的環(huán)境與母體無明顯差異,使其容易適應(yīng)新的世界。不過,也有外國報道出新生兒出現(xiàn)水吸入和水中毒,引起低鈉血癥、呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn),懷疑是吸入水造成的。④臍帶斷裂:據(jù)報道5例因娩后快速牽拉出水面造成臍帶斷裂,其中1例需要輸血,因此建議當(dāng)胎兒即將娩出時減少水面高度以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

  3.3在水中分娩過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題

  根據(jù)2003年3月第1例水中分娩成功以來全國千余例成功案例綜合分析,進行水中分娩過程中應(yīng)當(dāng)注意的一些問題有:①把握入水時機。選擇宮頸開大4~6cm入水,這樣宮頸開全可縮短至1~2h,減少產(chǎn)婦的體力消耗,有助于控制胎兒娩出。因產(chǎn)婦在溫水中浸泡,會陰變軟,彈性增加,對分娩時會陰裂傷也有明顯的改善。此時宮縮開始強烈,宮頸擴張快速,疼痛明顯,而產(chǎn)婦在水中的失重感,使產(chǎn)婦的肌肉和精神得到放松,可以顯著降低其疼痛,更容易支撐身體耐受宮縮。為防止虛脫,在水中超過2h應(yīng)出池休息、活動,補充水和能量。②胎兒的身體娩出后,應(yīng)立即將頭帶出水面,為保持其體溫頸部以下部分應(yīng)浸在水中,并觀察臍帶的壓力,以防臍帶斷裂,如心臟搏動正常,等待1min,再決定是否行心肺復(fù)蘇。③不要限制水的攝人,以免產(chǎn)婦脫水。④在水中分娩過程中,應(yīng)有家屬或醫(yī)務(wù)人員守候在產(chǎn)婦身邊。

  4水中分娩的應(yīng)用前景

  國外學(xué)者報道在水中分娩中,產(chǎn)婦肌肉和精神在特定的水溫再加上水的浮力、靜水壓等情況下都處于放松狀態(tài)[12]。使傳統(tǒng)分娩所產(chǎn)生的痛苦大大減輕,減少分娩時鎮(zhèn)痛藥物的使用。水中分娩對于產(chǎn)婦及新生兒來說是安全的,且這種分娩方式值得提倡是因其純自然,干預(yù)少,風(fēng)險小,不需麻醉,降低會陰側(cè)切率,產(chǎn)后恢復(fù)快。但專家指出,在產(chǎn)程中采取水中分娩對于那些并發(fā)癥風(fēng)險率低的產(chǎn)婦的利弊,目前還缺乏足夠的科學(xué)證據(jù),為得到醫(yī)學(xué)界的公認還需要進一步的研究。但水中分娩方式毫無疑問使產(chǎn)婦在分娩過程中有更多的自主權(quán)來控制和管理分娩,從而使分娩過程更加人性化,這也與世界衛(wèi)生組織號召的降低剖官產(chǎn)率、大力推廣經(jīng)陰道分娩、減輕分娩疼痛相一致,對于提高自然分娩率,降低我國持續(xù)上升的剖宮產(chǎn)率均有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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