我院2012年度細菌耐藥監(jiān)測情況分析與合理用藥建議

根據衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號文件，醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作[1],并且衛(wèi)生部下發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》也有相關要求，我院按要求每季度有檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告?，F(xiàn)將我院2012年度細菌檢出及耐藥監(jiān)測情況做一匯總分析，并對合理使用抗菌藥物提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源  

本文資料來源于我院檢驗科微生物實驗室提供的2012年度細菌分布及來源、藥敏及特殊菌株檢出情況等數據。

1.2 方法 

利用表格的形式對我院2012年度臨床各科細菌分布及特殊菌株檢出、主要臨床分離菌及樣本、主要陽性球菌敏感百分率、主要陰性桿菌敏感百分率進行統(tǒng)計和排序。

2 結果與分析

2.1 細菌分離檢出情況

2.1.1  臨床科室分離細菌基本情況統(tǒng)計

按照《指導原則》，住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果。按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》的要求，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率應≥30%[2]，我院2012年度樣本送檢率為33.5%，符合要求，臨床各科室分離細菌及特殊菌株檢出情況詳見表1。從表中可以看出，呼吸科、ICU、腦外科的微生物樣本量較大，其特殊菌株檢出也較多，這與科室的患者特點有關，這些科室患者病程長，較易發(fā)生院內感染，且感染重，療程長，長期使用抗菌藥物較易產生耐藥菌。

表1 臨床各科室2012年度細菌分布及特殊菌株檢出情況（單位：株）

注：粗體數字為特殊菌株檢出率，即產ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）的大腸埃希菌（或肺炎克雷伯菌）占檢出該菌株的比例，耐甲氧西林金葡菌占檢出金葡菌的比例（MRSA/SA）。

2.1.2  留取樣本及細菌檢出情況

我院2012年度共檢出細菌3958株（含卡他莫拉菌618株），其中革蘭陰性桿菌3304株，檢出率為83.5%，陽性球菌株，檢出率為16.5%。細菌來源（樣本）：痰2879個，占87.3%，分泌物189個，占5.7%，尿114個，占3.5%，糞61個，占1.8%，血55個，占1.7%，詳見表2?？梢娂毦饕獊碓词翘担酁榉尾扛腥?。

表2 我院2012年主要臨床分離菌及樣本統(tǒng)計表

注：*表示未做統(tǒng)計。

2.2  主要細菌的敏感率情況

2.2.1 革蘭陽性菌敏感率情況

我院2012年度MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）分離率為53%(MRSA/SA)，萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀對金黃色葡萄球菌（SA）的敏感率為100%，復方新諾明對SA的敏感率為74.7%。從表一看，腦外科、呼吸科和ICU分離出的MRSA較多，腦外科的患者可能與預防用藥選擇高度β-內酰胺酶誘導性藥物，呼吸科和ICU的患者也可能與病人在來我院就診前就已長期使用過β-內酰胺類尤其是第三代頭孢菌素類高效廣譜抗菌藥物，誘導SA產生耐藥性有關。

2.2.2 革蘭陰性菌敏感率情況

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感率為100%。耐藥情況：產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、鮑氏不動桿菌、奇異變形桿菌和其他變形桿菌對頭孢噻吩的耐藥率均為100%，可見，頭孢噻吩對多種細菌耐藥，我院將其列為特殊使用級抗菌藥物是正確的。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對阿莫西林的耐藥率為100%。鮑氏不動桿菌、其他變形桿菌對頭孢呋辛的耐藥率為100%。銅綠假單胞菌對氨芐西林舒巴坦的耐藥率為100%。嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林、替卡西林克拉維酸、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素耐藥率為100%。

3  討論

3.1 抗菌藥物選擇與建議

3.1.1按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，住院病人必須在開始抗菌治療前先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果[3]。我院2012年度分離的細菌分布廣泛，耐藥情況復雜，建議臨床醫(yī)生應根據病原菌對抗菌藥物敏感情況選用抗菌藥物。如呼吸科和ICU的患者多為呼吸系統(tǒng)感染性疾病，應盡早確定病原菌，根據藥敏試驗結果盡量選擇窄譜抗菌藥物，以免發(fā)生二重感染。

3.1.2 腦外科等手術科室的患者，初始治療多為預防性使用抗菌藥物，應針對預防切口感染盡量選擇第一二代頭孢菌素類抗菌藥物。避免初始治療即使用明顯誘酶作用的藥物，如頭孢西丁、頭孢他啶、亞胺培南西司他丁、β-內酰胺酶抑制劑的聯(lián)合制劑等，以免細菌產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），為以后的抗感染治療增加難度。其他手術預防用藥時也應按衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號文件要求選擇抗菌藥物。

3.1.3 我院2012年度分離出的前10位細菌是鮑氏不動桿菌、CNS葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產氣腸桿菌、其他不動桿菌。

3.1.4 我院2012年度中MRSA的分離率為53%，葡萄球菌對萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀的敏感率為100%。SA和CNS耐藥率較高的藥物有：青霉素、紅霉素、慶大霉素、左氧氟沙星，詳見表3。因此經驗用藥針對MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌），可選用苯唑西林、氯唑西林、一二代頭孢或β-內酰胺類+酶抑制劑。藥敏試驗結果出來后，如為MRS（耐甲氧西林葡萄球菌），則應選擇去甲萬古霉素或喹奴普汀/達福普汀。

表3 2012年度主要陽性球菌敏感百分率（%）

3.1.5 鮑氏不動桿菌：對亞胺培南的敏感率為100%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率在50%—70%之間。對頭孢呋辛的耐藥率＞75%，對頭孢噻吩耐藥率為100%。因此，醫(yī)院獲得性肺炎、復雜性尿路感染、燒傷創(chuàng)面感染等可能為鮑氏不動桿菌引起的感染，經驗用藥則不能選用頭孢噻吩、頭孢呋辛等第一二代頭孢菌素類抗菌藥物。

3.1.6 卡他莫拉菌：對卡他莫拉菌敏感率在90%以上的藥物有：頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢吡肟，對阿莫西林、萘替米星，頭孢呋辛的敏感率也都在80%以上，對左氧氟沙星的耐藥率為94.4%?？ㄋ侨梭w上呼吸道正常寄居菌，但是，該菌也可以引起兒童和老年人的上呼吸道感染，而且還是引起成人下呼吸道感染的重要病原菌，是兒童上頜竇炎、中耳炎、肺炎以及成人的慢性下呼吸道感染的第3位最常見致病菌，僅次于流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，而且其發(fā)病率逐年增加，尤其多見于慢性阻塞性肺病患者[4]，因此，在明確病原菌為卡他莫拉菌時應根據藥敏試驗，積極抗菌治療。

3.1.7 大腸埃希菌：除對亞胺培南100%敏感，對哌拉西林舒巴坦的敏感率在85.7%外，對慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢噻吩的敏感率大約在20~40%之間，可見大腸埃希菌耐藥嚴重。因此，針對泌尿系感染、腹腔感染等主要可能是大腸埃希菌感染的病例，經驗用藥應選擇碳青霉烯類（亞胺培南）、頭霉素類（頭孢西丁）、含β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林/舒巴坦）、氨基糖苷類（阿米卡星）等抗菌藥物，因大腸埃希菌除對以上藥物較敏感外，對其他藥物的敏感率均＜50%[5]。待藥敏試驗結果出來后再決定是否更換抗菌藥物。

3.1.8 肺炎克雷伯菌：對亞胺培南100%敏感，對頭孢噻肟、頭孢吡肟、阿莫西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、慶大霉素的敏感率為50-80%以上，對頭孢噻吩、頭孢呋辛的敏感率＜50%。對阿莫西林耐藥率為100%。因此，病原菌可能是肺炎克雷伯菌的下呼吸道感染，經驗用藥應選用第三、四代頭孢菌素類（重癥患者也可聯(lián)合使用氨基糖苷類）、含β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類等抗菌藥物。

3.1.9 陰溝腸桿菌：對亞胺培南100%敏感，對頭孢吡肟、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率在65%-75%之間。對頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸耐藥率為70%以上，對頭孢噻吩、阿莫西林耐藥率為100%。選擇用藥時應避免使用一二代頭孢和阿莫西林等抗菌藥物。

3.1.10 銅綠假單胞菌：對多粘菌素E和亞胺培南的敏感率為100%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素的敏感率在60%~80%之間。對氨芐西林舒巴坦的耐藥率為100%。因此，醫(yī)院獲得性下呼吸道感染、醫(yī)院獲得性泌尿系感染等經驗用藥應選擇抗銅綠假單胞菌青霉素類（哌拉西林、美洛西林、阿洛西林）、第三四代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等抗菌藥物，重癥患者聯(lián)合使用氨基糖苷類。應避免使用氨芐西林舒巴坦。

3.1.11 嗜麥芽窄食單胞菌：對慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、替卡西林的耐藥率均為100%，對環(huán)丙沙星和復方新諾明的敏感率在＞50%?？梢?，一些老藥如復方新諾明、環(huán)丙沙星，還有米諾環(huán)素、左氧氟沙星等對此有較好效果。嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢，對高危因素的患者，尤其是在氣管切開，插管，呼吸機支持的危險因素存在時，要警惕該菌呼吸道感染的發(fā)生，一旦檢出該菌，須根據藥敏試驗結果，及時、足量使用有效的抗菌藥物。

主要革蘭氏陰性桿菌敏感情況詳見表4。

表4 2012年度主要陰性桿菌敏感百分率（%）

注：*表示沒有進行檢測

參考文獻：

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳，2009.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的通知 （衛(wèi)辦

醫(yī)管發(fā)[2011]148號）[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/mohylfwjgs/s3577/ 201112/53721.htm.2011-12-23.2012-4-9.

[3] 抗菌藥物臨床應用指導原則編寫專家組.抗菌藥物臨床應用指導原則.合理用藥國際網絡通訊[M].中國年鑒2003-2004.北京：中國科學技術出版社，2004:13-32.

[4] 段長恩，秦衛(wèi)玲.卡他莫拉菌113株感染分布及耐藥結果分析[J].實用醫(yī)學雜志.2009,25（17）：2947-2948.

[5] 肖永紅，沈萍，魏澤慶等.Mohnarin 2010年度全國細菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志.2010，21（23）：4896-4902.