對(duì)闌尾切除術(shù)后實(shí)施“加速康復(fù)外科”理念過程中的早期飲食方案的探討與反思-醫(yī)學(xué)論文

對(duì)闌尾切除術(shù)后實(shí)施“加速康復(fù)外科”理念過程中的早期飲食方案的探討與反思
切除的病例100例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重要內(nèi)臟功能不全的病例；統(tǒng)計(jì)時(shí)剔除因出血、腸瘺、切口裂開行二次手術(shù)的病例。病例分兩組：八組為全流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食序貫提前組，有50例；8組為對(duì)照組，有50例。各組構(gòu)成詳，（見表1〕。
1.2方法：八、8兩組除飲食處理方面不同外，其他圍手術(shù)期處理皆參照“加速康復(fù)外科”理念及相關(guān)文獻(xiàn)執(zhí)行⑵：包括術(shù)前教育、減少不必要的留置導(dǎo)管、早期活動(dòng)、圍手術(shù)期輸注液體的控制。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的病例采用靜吸復(fù)合麻醉，腹腔鏡手術(shù)的病例采用椎管內(nèi)麻醉。兩組皆以肛門排氣、無明顯腹部不適作為允許出院的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者意愿決定是否出院。
兩組在住院期間及出院后飲食醫(yī)囑方面不同：八組于術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食全流質(zhì)飲食，于肛門排氣后進(jìn)食半流飲食，術(shù)后1周恢復(fù)普通飲食；8組于術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食少量清流質(zhì)，肛門排氣后給予全流質(zhì)飲食
3天，然后予半流質(zhì)飲食3天，再逐漸增加食物稠度及量，漸過渡至普通飲食。
1.3比對(duì)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)反映消化道通暢及功能的指標(biāo)，皆以開始經(jīng)口進(jìn)飲食后出現(xiàn)上述情況為記錄項(xiàng)目：術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生率，診斷參照611027等的標(biāo)準(zhǔn)6—4]，“認(rèn)為術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后303內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻的證據(jù)，”這一概念得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可⑷。其診斷應(yīng)具備2個(gè)條件：①術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻的證據(jù)；②經(jīng)手術(shù)或X線證實(shí)為機(jī)械性腸梗阻。未達(dá)到上述腸梗阻標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)消化系統(tǒng)不適癥狀（以嘔吐、惡心、腹脹癥狀為統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目X
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：年齡、白蛋白水平用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差〈X士^)表示，并應(yīng)用111⑶秩和檢驗(yàn)兩組
的差異。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，并采用X2檢驗(yàn)，應(yīng)用權(quán)611軟件的分析處理數(shù)據(jù)庫（⑶11681函數(shù)、⑶II狄函數(shù)）進(jìn)行計(jì)算。病例分組資料中，不同病情級(jí)別構(gòu)成采用X2檢驗(yàn)分析其差異。？〈0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果
2.1術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生率：八組50例中有1例發(fā)生術(shù)后早期腸梗阻，比例為2。力；8組50例中無病例出現(xiàn)術(shù)后早期腸梗阻。但兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算比較，差異無統(tǒng)訃學(xué)意義。X2值為0.3436，？值為0.5577，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2嘔吐發(fā)生率：八組50例中有2例出現(xiàn)嘔吐，比例為47。；8組50例中有1例出現(xiàn)嘔吐，比例為2^；兩組比較，X2值為0.3436，？值為0.5577，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3惡心發(fā)生率：八組50例中有7例出現(xiàn)嘔吐，比例為147。；8組50例中有1例出現(xiàn)惡心，比例為2^；兩組比較，X2值為4.9813，？值為0.0270，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.4腹脹發(fā)生率：八組50例中有11例出現(xiàn)腹脹感，比例為227。；8組50例中有2例出現(xiàn)腹脹感，比例為4。力；兩組比較，X2值為7.162，「值為0.0074，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.5除切口外的腹痛：八組有11例出現(xiàn)除切口外的腹痛，比例為227。；8組有3例，比例為67。；兩組比較，X2值為5.316，？值為0.0211，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.6平均術(shù)后住院時(shí)間：八組為4.36^1.83天，8組為4.34^1.68天，？〉0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意
義。
“加速康復(fù)外科”理念在推廣及應(yīng)用中須注意的問題：“加速康復(fù)外科”最早由丹麥的仏舊討^提出。其概念是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)處理的一系列優(yōu)化惜施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激⑹，并以此來縮短手術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。它是一系列有效惜施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，許多惜施已在臨床應(yīng)用，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長激素、微創(chuàng)手術(shù)等等^。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索資料中，不少文章以加速康復(fù)外科（？&幼30印枕丫）為題，涉及到多種疾病的手術(shù)⑻，其中以關(guān)于結(jié)腸手術(shù)為多，也有關(guān)于闌尾炎手術(shù)者，內(nèi)有關(guān)于闌尾炎早期飲食的研究。筆者閱讀近年關(guān)于加速康復(fù)外科的文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐中所見，認(rèn)為存在對(duì)加速康復(fù)外科理解的表面化，并存在盲目套用上述惜施的現(xiàn)象，從而增加了并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。如“早期進(jìn)食”的不恰當(dāng)運(yùn)用可導(dǎo)致不良后果。⑼
筆者對(duì)早期進(jìn)食方案的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)：筆者以化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)后患者為例，驗(yàn)證較傳統(tǒng)方法提前給予飲食的方案的作用及意義。①對(duì)于早期給予全流質(zhì)飲食：經(jīng)典外科學(xué)著作一般認(rèn)為闌尾炎，進(jìn)行闌尾切除術(shù)后待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食流質(zhì)^，也有主張手術(shù)后2日內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，以后酌情增加㈨。胡凱等^在闌尾炎術(shù)后的研究中對(duì)于局麻病人術(shù)后予正常進(jìn)食.對(duì)于硬膜外麻醉病人術(shù)后6小時(shí)即開始進(jìn)食。并得出結(jié)論是：住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯減少。但其研究中并禾對(duì)闌尾炎病人按病情輕重或病理類型進(jìn)行細(xì)分，而且研究組皆采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)。本研究選擇化膿性闌尾炎病例作研究，研究組病例提前于術(shù)后6小時(shí)后予全流飲食，肛門排氣后予半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周予普通飲食。對(duì)照組術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)少量清流質(zhì)。于肛門排氣后開始進(jìn)全流質(zhì)飲食，持續(xù)3天，若無不適，予進(jìn)半流質(zhì)飲食3天，再逐漸過渡至普通飲食。兩組皆無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，在術(shù)后早期腸梗阻方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期予全流質(zhì)飲食有一定的安全性。但飲食序貫提前組在消化系統(tǒng)不適癥狀及因此而重返醫(yī)院的比例高于對(duì)照組。兩組術(shù)后住院時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明應(yīng)用較傳統(tǒng)方法提前飲食的方法，對(duì)于縮短患者術(shù)后住院時(shí)間無明顯幫忙，反而增加患者術(shù)后恢復(fù)過程的不適感，降低康復(fù)過程的平穩(wěn)性及安全性。②在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)方面的意義：在醫(yī)療糾紛成為困擾醫(yī)院的難題的環(huán)境下，減低患者出院后因不適而重返醫(yī)院就診的幾率對(duì)降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)意義重大。
我們認(rèn)為，在急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)病例中實(shí)施“加速康復(fù)外科”惜施時(shí)，適量清流質(zhì)飲食可提前給予，以利于減少靜脈補(bǔ)液，減少患者禁食的痛苦，并提供患者基本的能量供應(yīng)。而較傳統(tǒng)方法序貫提前予流質(zhì)-半流飲食-普通飲食，不但無助于“加速康復(fù)外科”的實(shí)現(xiàn)，無助于縮短術(shù)后住院時(shí)間，反而增加了不良反應(yīng)引起的不適及應(yīng)激，不符合“加速康復(fù)外科”中減少應(yīng)激的精神，影響了康復(fù)過程的平穩(wěn)性及安全性。沒有實(shí)施的必要，尤其對(duì)于要求早期出院回家調(diào)養(yǎng)或至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨診的病人，更須注意。至于單純性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔的病例是否適應(yīng)上述結(jié)論尚須進(jìn)一步研究及探討。