腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤-醫(yī)學(xué)論文
非骨化性纖維瘤(non-ossifying fibroma,NOF)是一種少見(jiàn)的纖維組織腫瘤[1]。1942年Jaffe和Lichtenstein認(rèn)為它是一種真性腫瘤,3年后Hatcher認(rèn)為它是干骺端纖維缺損[2]。實(shí)質(zhì)上它是一種瘤樣病損,又稱干骺端纖維性骨皮質(zhì)缺陷病,但目前則又認(rèn)為這種病變與纖維組織細(xì)胞瘤在病理上難以區(qū)分。病灶內(nèi)含有多核巨細(xì)胞,以長(zhǎng)管狀骨的干骺端皮質(zhì)處較常見(jiàn),年齡多在8~18歲[3]。但嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤少見(jiàn)。過(guò)去治療采用單純刮出植骨內(nèi)固定手術(shù),存在植骨不融合、臥床時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。2002年1月~2010年12月我院采用腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)定制型腫瘤假體置換術(shù)治療嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤12例,療效滿意,報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組12 例患者,男8例,女4例, 年齡35~56 歲,均為成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤,患者伴有下肢劇烈疼痛,活動(dòng)受限,3例出現(xiàn)病理性骨折。所有患者在手術(shù)前均進(jìn)行了正、側(cè)位X線片、CT及MR檢查,確定了非骨化性纖維瘤位置及程度。術(shù)前行穿刺活檢,證實(shí)為股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤。
1.2 影像學(xué)資料
所有病例均行常規(guī)X線片檢查、MRI檢查及常規(guī)CT檢查。X線片、CT檢查主要表現(xiàn)為:局部骨質(zhì)膨脹變形,病變處皮質(zhì)變薄。MRI檢查:病灶呈分葉狀疏松陰影,呈橢圓形,累及整個(gè)股骨遠(yuǎn)端,骨皮質(zhì)變薄,而髓側(cè)邊緣硬化(圖1~2)。
1.3 手術(shù)方式
手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰臥位,大腿上段可用充氣止血帶止血,但不驅(qū)血。選擇膝關(guān)節(jié)正中縱切口,外側(cè)皮下軟組織潛行剝離至髕骨外緣。髕骨內(nèi)緣切開(kāi)進(jìn)入膝關(guān)節(jié),部分切除髕下脂肪墊,部分切除髕上滑囊,并將活檢入路各層組織一并切除。脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離,如果髕骨周圍骨贅增生嚴(yán)重,翻轉(zhuǎn)髕骨困難,此時(shí)應(yīng)使用電刀做髕骨周圍松解,并將骨贅切除。切斷髕股韌帶,翻轉(zhuǎn)或滑移髕骨,屈曲膝關(guān)節(jié)。極度屈曲膝關(guān)節(jié),并極度外旋脛骨髁。翻開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌顯露股骨遠(yuǎn)端,根據(jù)腫瘤范圍大小,于腫瘤邊界外 3 cm 進(jìn)行切除。腫瘤的后方切除時(shí)應(yīng)注意避免損傷動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。在瘤骨以遠(yuǎn) 5 cm以上處截骨。腫瘤切除后,對(duì)殘端髓腔擴(kuò)髓前,先用刮匙刮除骨髓組織,截骨面遠(yuǎn)處髓腔組織作連續(xù)冰凍切片送術(shù)中病理學(xué)檢查,證實(shí)切除邊界安全可靠。腫瘤切除后,大量碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面,手術(shù)人員更換手術(shù)器械、衣服、加鋪巾單,再行脛骨平臺(tái)截骨,后傾角約 7°。試安裝假體入髓腔。將引流管放置在髕骨外側(cè)窩內(nèi)以防止將引流管縫上,縫合的重點(diǎn)在髕骨上、下極以及髕骨下方的切口。關(guān)節(jié)囊閉合后要極度屈曲膝關(guān)節(jié)半分鐘,觀察是否有縫線縫合不牢固,完成皮下組織和皮膚的縫合?;謴?fù)下肢力線包括:內(nèi)、外側(cè)軟組織平衡;股骨假體安放位置準(zhǔn)確,無(wú)異常旋轉(zhuǎn)畸形;膝關(guān)節(jié)無(wú)殘留屈曲畸形。屈伸間隙平衡,如果屈伸間隙不平衡,會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,患者將無(wú)法正常行走。膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直90°位用手指觸摸內(nèi)、外側(cè)副韌帶的張力。張力過(guò)緊可以引起術(shù)后疼痛,張力過(guò)松可以引起術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
1.4 術(shù)后處理
術(shù)后抬高患肢,常規(guī)給予預(yù)防感染及對(duì)癥處理,并注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。在麻醉作用消失后,可開(kāi)始肢體肌肉的等長(zhǎng)收縮和踝趾關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí),可行CPM機(jī)功能鍛煉。手術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管3~5 d,引流量少于50 mL/d、可以拔除?;贾珡椓噹Ъ訅喊?。1~2周后可扶雙拐或步行器逐步下地行走,行主動(dòng)控制下的被動(dòng)活動(dòng),鍛煉下肢肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)?;颊叱鲈汉蟮目祻?fù)訓(xùn)練尤為重要,要了解患者的康復(fù)情況,根據(jù)具體情況加以指導(dǎo),定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。術(shù)后前半年每月攝X片或CT 1次,了解假體情況,以后堅(jiān)持每半年隨訪1次。
2 結(jié)果
手術(shù)時(shí)間70~150 min, 平均110 min, 失血量200~400 mL,平均300 mL, 手術(shù)中有1 例輸血。術(shù)中無(wú)大血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均無(wú)感覺(jué)和肌力的下降。3個(gè)月后作功能重建評(píng)分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:伸0°,屈90°~120°,平均102°(圖3)。
3 討論
本組病例均采用腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,全部患者術(shù)后第2天開(kāi)始行CPM機(jī)活動(dòng)鍛煉,10例1周下床行走,2例老年患者2周下床行走。術(shù)后均無(wú)傷口感染,無(wú)關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后12例全部獲得隨訪,隨訪6~32個(gè)月,平均18個(gè)月。疼痛完全消失,活動(dòng)良好,未出現(xiàn)假體斷裂、松動(dòng)及脫出,無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。人工假體置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤切除后骨缺損,具有關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、可早期負(fù)重活動(dòng)、局部并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于消除疼痛,改善關(guān)節(jié)功能等非常重要。尤其是疼痛方面,效果明顯。傳統(tǒng)刮除病灶植骨內(nèi)固定手術(shù),刮除瘤體后,髓腔需要大量骨組織填充,取自體髂骨,取骨量太大,患者術(shù)后會(huì)有取骨區(qū)疼痛,外型不美觀,采用異體骨和人工骨常有排斥反應(yīng)和植骨不融合,而且臥床時(shí)間長(zhǎng),不能早期下床活動(dòng),術(shù)后并發(fā)癥多,生活質(zhì)量差。本組病例采用腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤,無(wú)復(fù)發(fā)病例,患膝功能優(yōu)良。筆者采用定制型假體,增加了假體安裝的精確度,術(shù)中注意做好軟組織平衡,防止了術(shù)后感染的發(fā)生,并注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?;颊咛弁赐耆?,可早期下床活動(dòng),心態(tài)好,生活質(zhì)量好,避免了病理性骨折和植骨融合失敗,為一積極有效的方法[4-5]。
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