腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤-醫(yī)學(xué)論文

　　非骨化性纖維瘤（non-ossifying fibroma，NOF）是一種少見(jiàn)的纖維組織腫瘤[1]。1942年Jaffe和Lichtenstein認(rèn)為它是一種真性腫瘤，3年后Hatcher認(rèn)為它是干骺端纖維缺損[2]。實(shí)質(zhì)上它是一種瘤樣病損，又稱干骺端纖維性骨皮質(zhì)缺陷病，但目前則又認(rèn)為這種病變與纖維組織細(xì)胞瘤在病理上難以區(qū)分。病灶內(nèi)含有多核巨細(xì)胞，以長(zhǎng)管狀骨的干骺端皮質(zhì)處較常見(jiàn)，年齡多在8～18歲[3]。但嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤少見(jiàn)。過(guò)去治療采用單純刮出植骨內(nèi)固定手術(shù)，存在植骨不融合、臥床時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。2002年1月～2010年12月我院采用腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)定制型腫瘤假體置換術(shù)治療嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤12例，療效滿意，報(bào)道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組12 例患者，男8例，女4例, 年齡35～56 歲，均為成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤，患者伴有下肢劇烈疼痛，活動(dòng)受限，3例出現(xiàn)病理性骨折。所有患者在手術(shù)前均進(jìn)行了正、側(cè)位X線片、CT及MR檢查，確定了非骨化性纖維瘤位置及程度。術(shù)前行穿刺活檢，證實(shí)為股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤。

　　1.2 影像學(xué)資料

　　所有病例均行常規(guī)X線片檢查、MRI檢查及常規(guī)CT檢查。X線片、CT檢查主要表現(xiàn)為：局部骨質(zhì)膨脹變形，病變處皮質(zhì)變薄。MRI檢查：病灶呈分葉狀疏松陰影，呈橢圓形，累及整個(gè)股骨遠(yuǎn)端，骨皮質(zhì)變薄，而髓側(cè)邊緣硬化（圖1~2）。

　　1.3 手術(shù)方式

　　手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥位，大腿上段可用充氣止血帶止血，但不驅(qū)血。選擇膝關(guān)節(jié)正中縱切口，外側(cè)皮下軟組織潛行剝離至髕骨外緣。髕骨內(nèi)緣切開(kāi)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，部分切除髕下脂肪墊，部分切除髕上滑囊，并將活檢入路各層組織一并切除。脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離，如果髕骨周圍骨贅增生嚴(yán)重，翻轉(zhuǎn)髕骨困難，此時(shí)應(yīng)使用電刀做髕骨周圍松解，并將骨贅切除。切斷髕股韌帶，翻轉(zhuǎn)或滑移髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)。極度屈曲膝關(guān)節(jié)，并極度外旋脛骨髁。翻開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌顯露股骨遠(yuǎn)端，根據(jù)腫瘤范圍大小，于腫瘤邊界外 3 cm 進(jìn)行切除。腫瘤的后方切除時(shí)應(yīng)注意避免損傷動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。在瘤骨以遠(yuǎn) 5 cm以上處截骨。腫瘤切除后，對(duì)殘端髓腔擴(kuò)髓前，先用刮匙刮除骨髓組織，截骨面遠(yuǎn)處髓腔組織作連續(xù)冰凍切片送術(shù)中病理學(xué)檢查，證實(shí)切除邊界安全可靠。腫瘤切除后，大量碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，手術(shù)人員更換手術(shù)器械、衣服、加鋪巾單，再行脛骨平臺(tái)截骨，后傾角約 7°。試安裝假體入髓腔。將引流管放置在髕骨外側(cè)窩內(nèi)以防止將引流管縫上，縫合的重點(diǎn)在髕骨上、下極以及髕骨下方的切口。關(guān)節(jié)囊閉合后要極度屈曲膝關(guān)節(jié)半分鐘，觀察是否有縫線縫合不牢固，完成皮下組織和皮膚的縫合?；謴?fù)下肢力線包括：內(nèi)、外側(cè)軟組織平衡；股骨假體安放位置準(zhǔn)確，無(wú)異常旋轉(zhuǎn)畸形；膝關(guān)節(jié)無(wú)殘留屈曲畸形。屈伸間隙平衡，如果屈伸間隙不平衡，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，患者將無(wú)法正常行走。膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直90°位用手指觸摸內(nèi)、外側(cè)副韌帶的張力。張力過(guò)緊可以引起術(shù)后疼痛，張力過(guò)松可以引起術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

　　1.4 術(shù)后處理

　　術(shù)后抬高患肢，常規(guī)給予預(yù)防感染及對(duì)癥處理，并注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。在麻醉作用消失后，可開(kāi)始肢體肌肉的等長(zhǎng)收縮和踝趾關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，可行CPM機(jī)功能鍛煉。手術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管3~5 d，引流量少于50 mL/d、可以拔除?；贾珡椓噹Ъ訅喊?。1~2周后可扶雙拐或步行器逐步下地行走，行主動(dòng)控制下的被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉下肢肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)?；颊叱鲈汉蟮目祻?fù)訓(xùn)練尤為重要，要了解患者的康復(fù)情況，根據(jù)具體情況加以指導(dǎo)，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。術(shù)后前半年每月攝X片或CT 1次，了解假體情況，以后堅(jiān)持每半年隨訪1次。

　　2 結(jié)果

　　手術(shù)時(shí)間70~150 min, 平均110 min, 失血量200~400 mL，平均300 mL, 手術(shù)中有1 例輸血。術(shù)中無(wú)大血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均無(wú)感覺(jué)和肌力的下降。3個(gè)月后作功能重建評(píng)分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸0°，屈90°~120°，平均102°（圖3）。

　　3 討論

　　本組病例均采用腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，全部患者術(shù)后第2天開(kāi)始行CPM機(jī)活動(dòng)鍛煉，10例1周下床行走，2例老年患者2周下床行走。術(shù)后均無(wú)傷口感染，無(wú)關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后12例全部獲得隨訪，隨訪6~32個(gè)月，平均18個(gè)月。疼痛完全消失，活動(dòng)良好，未出現(xiàn)假體斷裂、松動(dòng)及脫出，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。人工假體置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤切除后骨缺損，具有關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、可早期負(fù)重活動(dòng)、局部并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于消除疼痛，改善關(guān)節(jié)功能等非常重要。尤其是疼痛方面，效果明顯。傳統(tǒng)刮除病灶植骨內(nèi)固定手術(shù)，刮除瘤體后，髓腔需要大量骨組織填充，取自體髂骨，取骨量太大，患者術(shù)后會(huì)有取骨區(qū)疼痛，外型不美觀，采用異體骨和人工骨常有排斥反應(yīng)和植骨不融合，而且臥床時(shí)間長(zhǎng)，不能早期下床活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差。本組病例采用腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療嚴(yán)重成人股骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤，無(wú)復(fù)發(fā)病例，患膝功能優(yōu)良。筆者采用定制型假體，增加了假體安裝的精確度，術(shù)中注意做好軟組織平衡，防止了術(shù)后感染的發(fā)生，并注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?；颊咛弁赐耆?，可早期下床活動(dòng)，心態(tài)好，生活質(zhì)量好，避免了病理性骨折和植骨融合失敗，為一積極有效的方法[4-5]。