臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥與非手術(shù)治療的比較-醫(yī)學論文
腰椎間盤突出癥(lumber disc hemiation,LDH)是由于椎間盤變性,纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病,是臨床骨傷科較為常見的腰部疾患之一,近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。主要治療方法有非手術(shù)治療、手術(shù)治療和介入治療。非手術(shù)治療可使突出物有不同程度的縮小[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn),臭氧注射對于病情較輕的腰椎間盤膨出患者效果較好,射頻熱凝術(shù)適應證較多,二者聯(lián)合介入微創(chuàng)治療能發(fā)揮各自優(yōu)勢。筆者觀察2009年11月~2011年4月于我院行臭氧注射聯(lián)合射頻熱凝術(shù)患者治療效果,與同期采用非手術(shù)治療患者進行比較,現(xiàn)報道如下:
1 材料與方法
1.1 一般資料
收集2009年11月~2011年4月于我院收治的腰椎間盤突出癥患者160例,入選標準為完成治療過程,有隨訪資料。癥狀、體征和影像學檢查均符合腰椎間突出癥診斷標準,主要臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)或雙下肢疼痛,因勞累、外傷誘發(fā)加重。男92例,女68例,年齡18~65歲,平均43歲;病程1個月~10年,平均3年;突出部位L3~4 25節(jié),L4~5 101節(jié),L5~S1 84節(jié),共210節(jié)。隨機分為臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療組(聯(lián)合組)和非手術(shù)治療組(保守組),每組各80例,排除合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病、精神病、癌癥、過敏體質(zhì)以及病情危重患者。所有入選者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般情況比較
1.2 治療方法
1.2.1 穿刺方法 患者俯臥位,腹下墊枕使腰椎過伸椎間隙增大。術(shù)前行CT常規(guī)掃描病變椎間盤,確定突出椎間盤的部位及形態(tài)并于皮膚穿刺點標記,測量進針角度和深度。常規(guī)消毒鋪巾,0.5%利多卡因局部浸潤麻醉,L3~4、L4~5選擇安全三角入路,與軀干矢狀面呈35°~45°,平行于椎間隙,沿橫突上緣和上關(guān)節(jié)突前緣向前內(nèi)側(cè)穿刺進針,達病變椎間盤。L5~S1采用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路,穿刺針經(jīng)穿刺點垂直進針,遇骨質(zhì)稍退針緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進針,達側(cè)隱窩后繼續(xù)進針直至到達突出物內(nèi)。穿刺過程采用CT掃描監(jiān)控,直至穿刺針尖達到髓核突出部位,證明穿刺成功。
1.2.2 臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù) 患者穿刺成功后,拔出針芯,用5 mL注射器抽取濃度為60 μg/mL的臭氧(O3)首先在椎間盤內(nèi)分次注入臭氧20~30 mL,經(jīng)CT掃描觀察氣體在椎間盤內(nèi)的分布情況,纖維環(huán)破裂者氣體可進入硬膜外隙,注入O3阻力較小時,注入的速度不要過快,并應密切觀察患者的反應和生命體征。臭氧注射完畢即插入射頻針(北琪公司),先將針退出8~10 mm,測電阻抗及感覺和運動刺激,使針尖盡量靠近或進入突出的髓核內(nèi),注意不可損傷神經(jīng)根,將射頻溫度設定為60、70、80℃,分別治療60 s,以90℃治療240 s,根據(jù)測量針尖至盤緣的距離將針尖退至纖維環(huán)外、椎間孔附近,再注入20 μg O3 10~15 mL,最后注射曲氨奈德、利多卡因、維生素B12的混合液,拔除穿刺針,消毒穿刺點并無菌敷蓋,囑患者俯臥3 h后,轉(zhuǎn)為平臥位,絕對臥床休息72 h,術(shù)后靜滴含地塞米松5 mg甘露醇250 mL,并加用抗生素治療3 d預防感染,術(shù)后住院3~5 d,出院后戴腰圍2個月,術(shù)后隨訪6個月。
1.2.3 非手術(shù)治療 本組患者均采用中藥薰蒸、靜脈輸液、腰背肌鍛煉、推拿、腰椎牽引等綜合治療方法。①中藥熏蒸:藥方:干姜90 g、附子90 g、川椒50 g、馬錢子25 g、麻黃25 g、桂枝25 g、透骨草50 g、土元10 g、蒼術(shù)15 g等藥,水煎取汁3000 mL。50℃,熏蒸30 min。每日1次,10次為1個療程,2個療程之間間隔1周。②靜脈輸液:5%葡萄糖注射液250 mL,加入七葉皂甙鈉15 mL,每日1次,10~15 d為1個療程;5%葡萄糖注射液250 mL,加入安欣達0.4 g,斯替吡40 mL,每日1次,10~15 d為1個療程。③推拿按摩:治療以牽引、旋轉(zhuǎn)、扳為主,包括拔伸牽抖法、穴法、揉法、滾法、捏法、彈法、撥法等理筋手法。治療期間,患者使用硬板床休息,加強腰部保暖和腰背肌的功能鍛煉。
1.3 療效判定
療效評價根據(jù)Macnab腰腿痛手術(shù)評價標準[3]。顯效:恢復工作能力,活動自如,無需止痛藥物,無神經(jīng)根損傷體征;有效:工作能力基本恢復,輕度腰痛或短暫性放射痛;無效:無工作能力,疼痛如前或加劇,無法脫離使用止痛藥,活動受限,神經(jīng)根損傷體征陽性。總有效率為顯效和有效例數(shù)占每組病例數(shù)的比例。
采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)定量患者疼痛程度,1條10 cm長的線段,線段的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛;囑患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃“×” 表示疼痛的程度,此種方法是測量疼痛比較敏感和可靠的方法之一[4]。
1.4 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)經(jīng)校對后,建立Excel數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用百分率表示,組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1兩組治療3個月后效果比較
治療3個月后,聯(lián)合組顯效加有效例數(shù)占該組的85.0%,總有效率顯著高于保守組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2 =10.009,P =0.007),說明聯(lián)合組療效優(yōu)于保守組。見表2。
表2 兩組治療3個月后效果比較(例)
2.2兩組治療前后VAS評分比較
兩組治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05),治療3個月后,疼痛癥狀均明顯緩解,以聯(lián)合組改善明顯,VAS分數(shù)與保守組比較,降低顯著(P < 0.05)。見表3。
表3 兩組治療前后VAS評分比較(x±s)
3 討論
從患者一般資料發(fā)現(xiàn),腰椎間盤突出癥患者主要高發(fā)于40~60歲,性別差異不明顯,病變多發(fā)于L4~5,病程大多超過半年。腰椎間盤突出癥是引起腰部及坐骨神經(jīng)疼痛的主要原因之一,大部分學者認為其發(fā)病機制早期為椎間盤退行性病變,由于急慢性的損失導致髓核破出纖維環(huán)壓迫刺激神經(jīng)根而導致的疼痛,其治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類[5]。非手術(shù)治療創(chuàng)傷小,安全性高,適用于膨出型的腰椎間盤、無脊髓壓迫患者的治療,60%的早期腰椎間盤突出患者能得到較為理想的治療效果;手術(shù)治療適用于病情較重的患者,但手術(shù)指征要求較高,且手術(shù)難度和風險相對高,術(shù)后并發(fā)癥多,因此,手術(shù)治療越來越向著微創(chuàng)、低風險、低費用這個趨勢發(fā)展。臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)正是順應此趨勢發(fā)展起來的一項微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的新技術(shù)。
臭氧具有很強的氧化作用,可在短時間內(nèi)起到氧化消融作用,臭氧注射是近幾年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)[6],通過破壞髓核蛋白多糖導致髓核固縮,降低突出髓核對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫,同時破壞髓核細胞,使蛋白多糖產(chǎn)生和分泌減少,從而達到治療腰突癥的目的。90年代末此項技術(shù)由歐洲傳入我國,2001年俞志堅等研究顯示臭氧可使髓核體積減小,顏色呈白色乳酪樣,彈性差,易碎裂。且臭氧可拮抗免疫因子釋放,有效改善靜脈回流,抗炎止痛效果較好[7]。目前臭氧注射已廣泛用于治療頸、腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)炎、肩周炎等,顯示了良好的效果。
射頻熱凝是臨床常用的治療疼痛的方法。射頻熱凝療法是利用兩支電極之間的電動勢,產(chǎn)生高頻電流,促使組織形成等離子場而產(chǎn)生大量的熱能,熱量可使鄰近的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根、神經(jīng)干及肌肉等組織蛋白質(zhì)凝固而變性,從而達到阻斷痛覺的一項微創(chuàng)技術(shù)。且這些能量可形成孔道,使髓核內(nèi)的壓力減低,對椎間盤周圍組織有效減壓而阻斷感覺神經(jīng)支配,達到疼痛永久性緩解。無論是臭氧消融或射頻熱凝,其治療的本質(zhì)都是促進髓核萎縮,消腫、抗炎、減壓。
本研究結(jié)果顯示,兩種方法聯(lián)合使用充分發(fā)揮了二者的優(yōu)勢,與非手術(shù)治療方法比較明顯改善了治療效果。本次聯(lián)合治療有效率達85.0%,這與國外研究結(jié)果一致[8]。射頻熱凝減壓治療可使部分突出椎間盤熱凝和纖維環(huán)回縮,注射臭氧后可氧化髓核,使髓核密度和壓力進一步降低。此外,臭氧通過纖維環(huán)裂隙和突出物內(nèi)注射的逸出擴散到突出物表面和神經(jīng)根周圍,可起到分解粘連和消炎止痛作用,能鞏固治療效果。因此,從VAS評分來看,兩種治療方法聯(lián)合可有效改善患者疼痛癥狀,效果優(yōu)于非手術(shù)保守治療。綜上所述,臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小,安全有效,患者耐受性較好,易于推廣。長期療效和并發(fā)癥需進一步臨床觀察。
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