試論施行醫(yī)學(xué)生早期進(jìn)入臨床教學(xué)模式改革

在衛(wèi)生服務(wù)體系和衛(wèi)生服務(wù)模式發(fā)生深刻變革，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變的新形勢(shì)下，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的改革和發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)教育工作者提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。教育部 、衛(wèi)生部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(試行)》的通知中要求：“醫(yī)學(xué)院校必須定期調(diào)整培養(yǎng)目標(biāo)、教育計(jì)劃、課程結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容和方法，完善考核方法，以適應(yīng)不斷變化的社會(huì)需求”。因此，抓住機(jī)遇，從教育理念、教育手段、教育方法等諸多方面進(jìn)行深入的改革與完善，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育工作者必須認(rèn)真思考并積極實(shí)踐的重大課題。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，引入早期接觸臨床理念，建立早期接觸臨床思維，促成早期進(jìn)入臨床行為，是彌補(bǔ)我國(guó)傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)課程體系不足的有效途徑，也是保證現(xiàn)行體制下提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的必由之路。
一、早期進(jìn)入臨床教學(xué)的基本內(nèi)涵
眾所周知，醫(yī)學(xué)作為科學(xué)，是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)，是醫(yī)生護(hù)士在與病人反復(fù)接觸、對(duì)疾病反復(fù)探索的過(guò)程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)、不斷提高技藝的科學(xué)，是自然科學(xué)與人文社會(huì)科學(xué)合二為一、缺一不可的科學(xué)。教育部 、衛(wèi)生部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(試行)》的通知中明確規(guī)定了醫(yī)學(xué)生所具有的兩大目標(biāo)：即思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)，知識(shí)目標(biāo)。
1.在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)中，要求醫(yī)學(xué)生具有：愿為祖國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類(lèi)身心健康奮斗終生的理想；珍視生命，關(guān)愛(ài)病人的人道主義精神；預(yù)防疾病、驅(qū)除病痛的終身責(zé)任；與病人及其家屬進(jìn)行交流的意識(shí)；重視醫(yī)療倫理問(wèn)題，尊重患者隱私的人格；尊重患者個(gè)人信仰，理解他人人文背景的文化價(jià)值觀；集體主義精神和團(tuán)隊(duì)合作的觀念；科學(xué)行醫(yī)、不斷創(chuàng)新和分析批判的態(tài)度等。
2.在知識(shí)目標(biāo)中，要求醫(yī)學(xué)生：掌握與醫(yī)學(xué)相關(guān)的數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生命科學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)和科學(xué)方法，并能用于指導(dǎo)未來(lái)的學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐；掌握生命各階段的人體的正常結(jié)構(gòu)和功能，正常的心理狀態(tài)；掌握生命各階段各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)病原因，認(rèn)識(shí)到環(huán)境因素、社會(huì)因素及行為心理因素對(duì)疾病形成與發(fā)展的影響，認(rèn)識(shí)到預(yù)防疾病的重要性；掌握生命各階段各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則；掌握基本的藥理知識(shí)及臨床合理用藥原則；掌握正常的妊娠和分娩、產(chǎn)科常見(jiàn)急癥、產(chǎn)前及產(chǎn)后的保健原則，以及計(jì)劃生育的醫(yī)學(xué)知識(shí)；掌握全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，掌握健康教育、疾病預(yù)防和篩查的原則，掌握緩解與改善疾患和殘障、康復(fù)以及臨終關(guān)懷的有關(guān)知識(shí)；掌握臨床流行病學(xué)的有關(guān)知識(shí)與方法，理解科學(xué)實(shí)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)研究中的重要作用；掌握中國(guó)中醫(yī)學(xué)(民族醫(yī)學(xué))的基本特點(diǎn)，了解中醫(yī)學(xué)(民族醫(yī)學(xué))診療基本原則；掌握傳染病的發(fā)生、發(fā)展以及傳播的基本規(guī)律，掌握常見(jiàn)傳染病的防治原則。
可以看出，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是既充分汲取《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》、《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障指南》和《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》的主旨，又突出結(jié)合了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際和特點(diǎn)而制定的基本標(biāo)準(zhǔn)，是具有國(guó)際視野的中國(guó)式標(biāo)準(zhǔn)，是充分涵蓋全部培養(yǎng)過(guò)程和培養(yǎng)結(jié)果、具有更高規(guī)范性和更強(qiáng)操作性的基本標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)的要求是很高的，是需要從事這一職業(yè)者終其畢生精力不懈奮斗才能合格的標(biāo)準(zhǔn)，如果不建立早期進(jìn)入臨床理念，不實(shí)行早期進(jìn)入臨床模式，是很難達(dá)到目標(biāo)的。
二、傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端
1.本來(lái)，醫(yī)學(xué)生從錄取那天起，一般來(lái)說(shuō)，注定了終生要和病人打交道，要對(duì)疾病持續(xù)不斷地做跟蹤觀察、歸納演繹、分析判斷的研究，注定了要以人類(lèi)健康為己任而含辛茹苦，要面對(duì)基本的社會(huì)人群而上下求索，要面對(duì)自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)廣泛涉獵。但我國(guó)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入學(xué)校后，一直到第四、第五學(xué)年才進(jìn)入臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)，才能真正進(jìn)入臨床，接觸病人，開(kāi)始臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)，致使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)嚴(yán)重脫節(jié)。學(xué)生進(jìn)入臨床后由于沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)積累和足夠的動(dòng)手能力，一下子陷入了瞎子摸魚(yú)盲人做象的境地；考研沖擊和擇業(yè)就業(yè)沖擊，使學(xué)生不能靜下心來(lái)安心實(shí)習(xí)；客觀上的時(shí)間短，使學(xué)生只能在眾多科室走馬觀花式地實(shí)習(xí)；病人不積極配合，使學(xué)生的知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力難以落到實(shí)處；重理論輕實(shí)踐，重專(zhuān)業(yè)知識(shí)傳授輕職業(yè)價(jià)值、行為倫理和交流溝通能力提升，使學(xué)生的職業(yè)品位和職業(yè)修養(yǎng)大打折扣。臨到畢業(yè)，學(xué)生很難掌握從事臨床醫(yī)療工作的基本知識(shí)、基本技能、基本職業(yè)素質(zhì)和基本職業(yè)責(zé)任。
2.學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的積極性不高，而在臨床課程和臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)課程階段，臨床教師由于醫(yī)教研矛盾和待遇偏低，投入教學(xué)的精力和時(shí)間有限；臨床教學(xué)投入不足，臨床教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱，學(xué)生臨床能力得不到有效訓(xùn)練；臨床考核考評(píng)方法單一，科學(xué)性和準(zhǔn)確性不夠。這些問(wèn)題成為影響學(xué)生培養(yǎng)臨床能力的瓶頸，對(duì)于醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)態(tài)度養(yǎng)成、理論知識(shí)理解、臨床技能掌握、研究能力提高、操作能力熟練等方面都很不利，并對(duì)醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)務(wù)工作者后的職業(yè)基礎(chǔ)和習(xí)慣、人文關(guān)懷和溝通技巧、發(fā)展和創(chuàng)新思維等的形成產(chǎn)生長(zhǎng)期不利的影響。
上個(gè)世紀(jì)高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一：讓醫(yī)學(xué)生“早期接觸臨床”，可以說(shuō)是有的放矢的改革。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校從上世紀(jì)70年代起進(jìn)行課程體系改革，將“早期接觸臨床”作為醫(yī)學(xué)教育課程改革的重要內(nèi)容，取得了顯而易見(jiàn)的效果。實(shí)踐證明，“早期接觸臨床”教學(xué)對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生未來(lái)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐有著非常積極的作用。
三、早期進(jìn)入臨床教學(xué)模式的改革創(chuàng)新
1.以國(guó)際視野為出發(fā)點(diǎn)，明確早期進(jìn)入臨床模式的培養(yǎng)思路
規(guī)劃這種教學(xué)改革，要有反映國(guó)際趨勢(shì)、國(guó)內(nèi)環(huán)境和社會(huì)期待的視野，著力建設(shè)理論與實(shí)踐并重、能力培養(yǎng)和素質(zhì)提高并行的教學(xué)體系，以培養(yǎng)學(xué)生高尚的職業(yè)道德、扎實(shí)的臨床基本技能、初步的臨床思維能力和良好的自學(xué)能力為目標(biāo)，提出具體的教學(xué)計(jì)劃、核心課程、教學(xué)方法等方面的改革規(guī)定，拓展規(guī)范性、示范性實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)，規(guī)范教學(xué)督導(dǎo)、實(shí)踐過(guò)程監(jiān)控措施。努力建立符合當(dāng)代我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要和發(fā)展規(guī)律、快速提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)模式。
2.以綜合能力提升為主線(xiàn)，規(guī)劃早期進(jìn)入臨床課程體系
施行早期進(jìn)入臨床課程改革，要從臨床技能實(shí)踐教學(xué)的整體出發(fā)，打破基礎(chǔ)和臨床學(xué)科壁壘，構(gòu)建分年級(jí)進(jìn)入臨床計(jì)劃，開(kāi)設(shè)“早期進(jìn)入臨床”課程，如《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》、《臨床技能學(xué)》、《臨床技能訓(xùn)練教程》，編寫(xiě)相應(yīng)的教學(xué)大綱，把了解醫(yī)院、了解病人、了解臨床、了解社區(qū)納入教學(xué)目標(biāo)，使學(xué)生從第一學(xué)期開(kāi)始直至最后畢業(yè)都有足夠時(shí)間進(jìn)入臨床，保證臨床技能培養(yǎng)五年不斷線(xiàn)；要采取集中和分散結(jié)合、基礎(chǔ)和臨床結(jié)合、理論授課和臨床體驗(yàn)結(jié)合、了解醫(yī)院病人和了解社區(qū)社會(huì)結(jié)合的方式。始終引導(dǎo)學(xué)生及早接觸臨床，及早接觸社會(huì)，及早接觸病人；引導(dǎo)學(xué)生去病房、去急診科、去社區(qū)，在老師帶領(lǐng)下去接觸病人、了解病情。比如：在一年級(jí)規(guī)定30天、二年級(jí)規(guī)定60天、三年級(jí)規(guī)定90天的時(shí)間，讓學(xué)生到省地（市）縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)見(jiàn)習(xí)，觀察體驗(yàn)醫(yī)生護(hù)士的職業(yè)內(nèi)容和工作要求，了解認(rèn)識(shí)病人的要求和期待，并從事力所能及的醫(yī)療服務(wù)；再比如：要求學(xué)生每周2學(xué)時(shí)的臨床實(shí)踐活動(dòng)，設(shè)計(jì)若干教學(xué)模塊（諸如人文技能教學(xué)、臨床基本技能、臨床專(zhuān)業(yè)技能、多站式臨床考核、臨床隱形技能等模塊）提升學(xué)生綜合能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，并在每個(gè)板快結(jié)束后讓學(xué)生寫(xiě)出學(xué)習(xí)心得，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)已學(xué)過(guò)知識(shí)的反思，激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)責(zé)任更深層次的思考和對(duì)病人的同情理解，激發(fā)學(xué)生樹(shù)立開(kāi)拓創(chuàng)新、勤奮成才的信念；要圍繞教學(xué)目的開(kāi)展形式多樣的教學(xué)，牢牢抓住臨床理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合這個(gè)主線(xiàn)，在教學(xué)過(guò)程中配以見(jiàn)習(xí)，在每個(gè)環(huán)節(jié)中預(yù)設(shè)問(wèn)卷、表格或者討論思考題，讓學(xué)生有目的有準(zhǔn)備地去接觸病人，與病人交流溝通，了解醫(yī)療工作的內(nèi)涵和特點(diǎn)；要規(guī)劃從一年級(jí)到四、五年級(jí)循序漸進(jìn)、螺旋式逼近終極目標(biāo)的教學(xué)計(jì)劃，要求各個(gè)學(xué)習(xí)段各有側(cè)重，各有目標(biāo)，各有收獲；每學(xué)期要安排足夠數(shù)量的臨床教學(xué)名師的專(zhuān)題講座、典型病例討論和示范性查房等臨床活動(dòng)和假期當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)，以促成學(xué)生向合格醫(yī)生靠攏；每一階段結(jié)束時(shí)要進(jìn)行課程評(píng)價(jià)和結(jié)果分析，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題分析問(wèn)題解決問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)課程內(nèi)容和課程安排，并通過(guò)評(píng)審學(xué)生學(xué)習(xí)心得指導(dǎo)學(xué)生完成選題論文。
3.以加大臨床實(shí)踐為重點(diǎn)，構(gòu)建早期進(jìn)入臨床教學(xué)平臺(tái)
要按照臨床實(shí)踐五年不斷線(xiàn)的要求，創(chuàng)建規(guī)范的臨床技能綜合實(shí)驗(yàn)室，為學(xué)生臨床技能培養(yǎng)提供重要保障。第一，按照先進(jìn)性、科技性、前展性、示范性的原則，嚴(yán)格規(guī)范地建立以計(jì)算機(jī)仿真和數(shù)據(jù)庫(kù)為核心的心肺腹聽(tīng)觸診多媒體仿真模擬教學(xué)系統(tǒng)、顯微互動(dòng)和人體互動(dòng)實(shí)踐教學(xué)系統(tǒng)、“模擬病房”、“模擬手術(shù)室和手術(shù)遠(yuǎn)程同步轉(zhuǎn)播示教系統(tǒng)，并堅(jiān)持優(yōu)秀臨床教學(xué)基地評(píng)估制度，使臨床技能教學(xué)貼近臨床真實(shí)環(huán)境；第二，要借鑒國(guó)際先進(jìn)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試辦法，參考國(guó)家職業(yè)醫(yī)師考試技能實(shí)踐考核方法以及國(guó)內(nèi)部分兄弟院校的做法，建立仿真式臨床技能多站考核法，設(shè)置臨床思維能力考核、體格檢查能力考核、臨床基本操作考核、輔助檢查分析診斷能力考核、臨床人文能力考核等多個(gè)站點(diǎn)，全面考核學(xué)生臨床能力
醫(yī)學(xué)生“早期接觸臨床”教學(xué)是一種行之有效的教學(xué)模式，我國(guó)的一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)推行這一改革并且取得了實(shí)效。因此，我們要在我國(guó)現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的總體框架下，開(kāi)設(shè)“早期接觸臨床”課程，通過(guò)系統(tǒng)完善的“早期接觸臨床”課程開(kāi)設(shè)，去銜接基礎(chǔ)理論課程和臨床技能課程，使得醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)接受系統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)之前，不僅僅擁有注入解剖、生理學(xué)、病理等方面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，而且還學(xué)到了一定的醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，包括職業(yè)體驗(yàn)、職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)信念的確立，醫(yī)患溝通、醫(yī)患倫理、人文關(guān)懷習(xí)慣的養(yǎng)成。
與此同時(shí)，還要積極建立一支能夠滿(mǎn)足課程教學(xué)需要的臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)教學(xué)結(jié)合的師資隊(duì)伍。
參考文獻(xiàn)：
1.李紅,辛兵等.全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展.北醫(yī)人[J].2006,10.
2.鐘玉萍,史志兵.淺談新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)教育工作.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用[J].2009,3(19):199-200.
3.蔡巧玲,王樂(lè)民.基于“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”課程的早期接觸臨床教學(xué)實(shí)踐.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育[J].2008,07.