河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效果的實(shí)證分析——改革與戰(zhàn)略

 農(nóng)村衛(wèi)生保障作為整個(gè)社會(huì)保障制度的重要組成部分，是農(nóng)民生命質(zhì)量提高、生存和生活發(fā)展的基本前提。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)農(nóng)民互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧等方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問題提供了一個(gè)范本，世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”（唐俠，2011）。2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出，要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”（人民網(wǎng)，2002）。近年來，國(guó)家也一直重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面的發(fā)展。2011年2月17日，中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》（新華網(wǎng)，2011），進(jìn)一步完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的不斷發(fā)展，“三農(nóng)”問題越來越受到人們的關(guān)注，而解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，對(duì)于“三農(nóng)”問題的解決，實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)具有重大作用。大量的理論研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年已實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民（楊曉玲，2011）。但是，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還存在著諸多問題，如社會(huì)滿意度低、保障水平低、宣傳過于流于形式、登記及報(bào)銷程序過于繁瑣等等。
一、案例實(shí)證研究
本文通過對(duì)河北省四個(gè)典型案例的剖析，重點(diǎn)分析四類特殊人群目前所面臨的參合問題：以廊坊市廣陽區(qū)為例的“城市轄區(qū)中的農(nóng)民參合問題”；以秦皇島市青龍滿族自治縣為例的“少數(shù)民族聚居區(qū)的農(nóng)民參合問題”；以“青縣模式”為典型代表的“‘新農(nóng)合’發(fā)展較好地區(qū)的農(nóng)民參合問題”；以保定市8縣為例的“不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下的農(nóng)民參合問題”。
（一）城市轄區(qū)中的農(nóng)民參合問題——以廊坊市廣陽區(qū)為例
1.廣陽區(qū)概況及調(diào)查樣本的基本情況統(tǒng)計(jì)。廣陽區(qū)成立于2000年10月，面積390平方公里，其中耕地面積26.7萬畝，轄四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、四個(gè)街辦處，是廊坊市政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心。本案例選取萬莊鎮(zhèn)為調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)抽取了肖家務(wù)、艾各莊、墨其營(yíng)、倘戶營(yíng)四個(gè)村街進(jìn)行入戶調(diào)查。從被調(diào)查村街及人口年齡的基本情況（見表-1、表-2）可以看出，該地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力較少，占總?cè)丝诘?0%，這與當(dāng)?shù)氐膮^(qū)位條件有關(guān)；被調(diào)查村街人口的年齡分布以15～49歲者居多，說明當(dāng)?shù)厍鄩涯耆藬?shù)多，接受新知識(shí)、新信息較容易，若對(duì)當(dāng)?shù)剡M(jìn)行新農(nóng)合的廣泛深入宣傳，可以大大提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知率。
2.廣陽區(qū)衛(wèi)生資源總體情況統(tǒng)計(jì)。全區(qū)有各類衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)421個(gè)，其中區(qū)屬衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)11個(gè)，個(gè)體社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)183所，村衛(wèi)生室228個(gè)?，F(xiàn)有公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：辦公醫(yī)療用房建筑面積2.27085萬平方米，干部職工549人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員432人，床位348張。廣陽區(qū)現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積基本符合要求。從病床數(shù)量看，千人擁有病床數(shù)為0.69張，略低于全國(guó)平均水平。從醫(yī)務(wù)人員數(shù)量看，每千人擁有醫(yī)務(wù)人員0.80人，低于全國(guó)平均水平。從廣陽區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室基本情況看（見表-3），衛(wèi)生室數(shù)量與村街個(gè)數(shù)基本一致，這能保證每個(gè)村街農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)看??；但衛(wèi)生室從業(yè)人員的學(xué)歷層次主要集中在中專，大學(xué)及以上學(xué)歷人員較少，這說明農(nóng)村衛(wèi)生室從業(yè)人員的整體素質(zhì)有待提高，這也為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。
3.農(nóng)民對(duì)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意愿及相關(guān)分析。（1）廣陽區(qū)農(nóng)戶參與新農(nóng)合的意愿分析。在廣陽區(qū)未對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及相關(guān)政策措施進(jìn)行廣泛宣傳、多數(shù)農(nóng)民不了解、僅有少數(shù)人通過廣播電視等渠道聽說過的情況下，在接受調(diào)查的1394戶、5672人中，持歡迎態(tài)度，認(rèn)為這是一項(xiàng)利民措施，愿意參加的有2991人，占調(diào)查總數(shù)的52.73%；認(rèn)為自己身體很好、常年也不會(huì)得病，或?qū)鶎诱痛褰植恍湃味辉敢鈪⒓拥挠?032人，占調(diào)查總數(shù)的18.19%；持觀望態(tài)度，別人參加也參加，多數(shù)人不參加也不參加的有1176人，占調(diào)查總數(shù)的20.74%；不知道或作不了主的有473人，占調(diào)查總數(shù)的8.34%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家中有老人和低齡兒童的家庭愿意參加，家庭成員以青壯年為主的家庭不愿意參加；家中有病人的家庭愿意參加，家庭成員均很健康的家庭不愿意參加；經(jīng)濟(jì)條件較好的愿意參加，經(jīng)濟(jì)條件不好的不愿意參加。（2）影響廣陽區(qū)農(nóng)戶參與新農(nóng)合的原因分析。通過對(duì)表示不愿意和持觀望態(tài)度的農(nóng)民進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不愿參保的主要原因有以下五個(gè)方面。第一，對(duì)合作醫(yī)療或政府部門辦事信不過。其中，近一半的被調(diào)查者表示怕自己所交的錢被擠占、挪用或者亂花掉。第二，擔(dān)心報(bào)銷手續(xù)太麻煩，交錢容易報(bào)銷難。在座談中，許多農(nóng)民反映，交錢時(shí)說得好，到報(bào)銷時(shí)要到處找人求人，到好幾個(gè)地方跑手續(xù)，可能最后報(bào)銷到的錢還不夠支付車錢，等等。第三，怕看病辦手續(xù)麻煩，怕醫(yī)生開大處方、人情方、吃回扣，到時(shí)報(bào)銷得到的錢還不如多化的冤枉錢多。第四，認(rèn)為家人身體部很健康，家庭經(jīng)濟(jì)不是很好，不想花冤枉錢。第五，認(rèn)為定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)太高，報(bào)銷比例太低，不合算。
（二）少數(shù)民族聚居區(qū)的農(nóng)民參合問題——以青龍滿族自治縣為例
1.青龍滿族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療概況及數(shù)據(jù)來源情況。青龍滿族自治縣是國(guó)家扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣，位于河北省東北部，處燕山余脈，素有“八山一水一分田”之稱。全縣總?cè)丝?2.9484萬人，農(nóng)業(yè)人口48.7126萬人，農(nóng)業(yè)人口占全縣總?cè)丝诘谋壤秊?2%；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)34.3583萬人，參合率為75.16%。本案例選取青龍滿族自治縣的雙山子鄉(xiāng)、茨榆山鄉(xiāng)、大巫嵐鄉(xiāng)的10個(gè)村的農(nóng)戶進(jìn)行了典型抽樣調(diào)查。共發(fā)放問卷120份，收回有效問卷100份，有效率達(dá)83.3%（見表-4）。
2.青龍滿族自治縣“新農(nóng)合”制度的運(yùn)行狀況。作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)縣，青龍縣城有4所衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、25所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、645所村級(jí)衛(wèi)生室作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。青龍滿族自治縣的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最優(yōu)惠條件執(zhí)行，即國(guó)家、省、市、縣財(cái)政為農(nóng)民每人每年補(bǔ)貼40元，農(nóng)民只需每人每年繳納10元（其中三殘人士、低保戶和退伍軍人的每人10元錢全部由國(guó)家補(bǔ)償）。該縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行機(jī)制主要是：政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制；以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的統(tǒng)籌機(jī)制；由衛(wèi)生部門經(jīng)辦、財(cái)政部門審核、代理銀行支付的結(jié)算辦法和基金審計(jì)、公示制度。同時(shí)，按照大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診的補(bǔ)償原則，實(shí)行了參合農(nóng)民在本縣（市、區(qū)）內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算補(bǔ)償費(fèi)用的辦法；形成了醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)等方面的規(guī)范，建立了與新農(nóng)合制度相互銜接、相互補(bǔ)充的醫(yī)療救助制度。
3.農(nóng)民對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意愿及相關(guān)分析。（1）青龍滿族自治縣參加新農(nóng)合的意愿分析。青龍縣作為河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)縣，從上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)到具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村醫(yī)療工作的普通工作人員都給予了高度重視，多渠道廣泛宣傳，號(hào)召廣大農(nóng)民群眾積極參與，真正讓百姓在這一惠民政策中得到實(shí)惠。從調(diào)查結(jié)果來看，接受調(diào)查的100戶已經(jīng)全部參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其中：持歡迎態(tài)度，認(rèn)為這是一件利民措施，愿意積極主動(dòng)參加的有84戶，占調(diào)查總數(shù)的84%；認(rèn)為自己身體很好、常年也不會(huì)得病，或?qū)鶎诱痛褰植恍湃巫畛醪辉敢鈪⒓?，后?jīng)別人動(dòng)員參加的有9戶，占調(diào)查總數(shù)的9%；完全出于從眾心理而參加的有7戶，占調(diào)查總數(shù)的7%。（2）影響青龍滿族自治縣新農(nóng)合發(fā)展的原因分析。通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，影響青龍滿族自治縣新農(nóng)合發(fā)展的主要原因在于以下兩方面。一是籌資難度大、成本高。由于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)比較落后，加之財(cái)政困難，所以在保證“新農(nóng)合”資金及時(shí)足額到位的問題上存在一定難度。青龍縣衛(wèi)生局有關(guān)人員提出，現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中用于門診消費(fèi)的家庭賬戶基金，數(shù)額小、涉及面廣，又需進(jìn)行身份識(shí)別，管理難度大，惠農(nóng)力度小，群眾意見較大。二是農(nóng)民在縣級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)負(fù)擔(dān)過重。調(diào)查結(jié)果顯示，53%的農(nóng)民就醫(yī)首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占40%，首選市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的僅占7%。究其原因，目前縣級(jí)以上醫(yī)院不受《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》的限制，“參合”農(nóng)民患重病到大醫(yī)院治療，很多藥物都不在用藥目錄之內(nèi)，按政策規(guī)定不予補(bǔ)償，這就加大了農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出。
（三）“新農(nóng)合”發(fā)展較好地區(qū)農(nóng)民的參合問題—一“青縣模式”
1.青縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀。青縣位于冀東平原東部，東臨渤海，北依京津，南接滄州。2005年1月1日，青縣正式推廣實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2006年，青縣28.6萬余農(nóng)民參加新農(nóng)合，參合率87.4%，基金使用率91%，參加農(nóng)民就醫(yī)比上年增加2.3萬余人次，增長(zhǎng)46%，在2006年的全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療考核驗(yàn)收中，青縣名列第一；2007年，30.5萬余農(nóng)民參合，參合率達(dá)到92.19%，并榮獲全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)先進(jìn)縣。青縣以其由“門診報(bào)銷+住院報(bào)銷+慢性病大額門診補(bǔ)償”構(gòu)成的特殊醫(yī)療模式，被河北省命名為“青縣模式”，并作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案設(shè)計(jì)的基本框架在全省推廣。目前，全縣村莊參合率已達(dá)到95%。
2.“青縣模式”的創(chuàng)新性分析。青縣在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣中，通過制度創(chuàng)新發(fā)展成為具有青縣特色的，同時(shí)能在全國(guó)普及推廣的“青縣模式”（李莊園，2009）。其創(chuàng)新點(diǎn)有以下六個(gè)方面。（1）起付點(diǎn)和報(bào)銷比例的調(diào)整。2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中指出，參合農(nóng)民憑新農(nóng)合醫(yī)療證住院就醫(yī)，可按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷35%，縣外30%；鄉(xiāng)級(jí)報(bào)銷起付點(diǎn)為300元，縣級(jí)500元，縣外1000元。而在青縣，報(bào)銷起付點(diǎn)相應(yīng)下調(diào)，縣級(jí)降為200元，鄉(xiāng)級(jí)降至50元，縣外降到800元。新農(nóng)合報(bào)銷比例隨之上調(diào)，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提至55%，縣級(jí)升到45%，縣外提到40%。青縣下調(diào)起付點(diǎn)，上調(diào)報(bào)銷比例，無疑是想讓更多的農(nóng)民享受農(nóng)村合作醫(yī)療帶來的益處，降低農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民就醫(yī)壓力。（2）拓寬補(bǔ)償范圍。青縣合作醫(yī)療補(bǔ)償由原來的“門診+住院報(bào)銷”模式（凡參合患者在該鎮(zhèn)合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室就醫(yī)，藥費(fèi)自付，治療費(fèi)、服務(wù)費(fèi)由合醫(yī)門診基金全額補(bǔ)償）調(diào)整為“門診+住院報(bào)銷+慢性病大額門診補(bǔ)償”模式，癌癥、尿毒癥等10種慢性病門診治療納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。（3）農(nóng)民就醫(yī)的自主選擇。在青縣參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民使用合作醫(yī)療證看門診、住院，全縣通用，哪個(gè)定點(diǎn)的村衛(wèi)生室或醫(yī)院、衛(wèi)生院都行，縣內(nèi)的醫(yī)院、衛(wèi)生院都是合作醫(yī)療定點(diǎn)單位，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療“青縣模式”的獨(dú)特之處。農(nóng)民就醫(yī)自主選擇的實(shí)施有利于鄉(xiāng)醫(yī)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的正常業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。（4）加大資金管理力度。青縣在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，加大對(duì)資金的管理力度。從新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施之日起，青縣政府就成立了藥品和收費(fèi)管理、醫(yī)療救治管理、基金管理3個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)建立了藥品招標(biāo)采購、輔助檢查互認(rèn)等制度，變著法兒讓農(nóng)民少花錢、看好病。（5）報(bào)銷手續(xù)簡(jiǎn)約化。青縣對(duì)報(bào)銷手續(xù)進(jìn)行刪繁就簡(jiǎn)，各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院、衛(wèi)生院都設(shè)立了即報(bào)處，參合患者一住院，就會(huì)領(lǐng)到一張“明白紙”，告知辦理手續(xù)，只要手續(xù)全，10分鐘就能辦妥。（6）基層醫(yī)療資源的綜合利用。青縣為緩解醫(yī)療接診壓力，平衡縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因就醫(yī)環(huán)境造成的不公平競(jìng)爭(zhēng)，很快對(duì)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了定向整合：11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和8所農(nóng)村社區(qū)服務(wù)中心年內(nèi)全部達(dá)到河北省標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求，70%的村每村建成一所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室。
（四）不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下的農(nóng)民參合問題——以保定市8縣為例
1.保定市新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展概況及數(shù)據(jù)來源情況。保定市“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作啟動(dòng)于2005年。2005年1月1日，淶源縣作為河北省第二批“新農(nóng)合”試點(diǎn)縣之一正式啟動(dòng)；2006年1月，涿州市、定州市、望都縣3縣（市）“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。截至2007年4月1日，全市22個(gè)縣（市）“新農(nóng)合”試點(diǎn)報(bào)名工作已全部展開。本案例選取河北省保定市所轄8縣（市）為研究對(duì)象，探討不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域內(nèi)農(nóng)民參合意愿的差異性（朱亞男，2008）。在樣本點(diǎn)的選擇過程中，將保定市所轄22個(gè)縣按照“農(nóng)民人均純收入”及“地區(qū)生產(chǎn)總值”兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行排序，以其平均水平作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，從符合雙重標(biāo)準(zhǔn)的縣（市）中選取經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的高碑店、徐水、滿城、定興4縣（市）以及經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較差的淶水、易縣、順平、唐縣4縣進(jìn)行比較研究。共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷234份，問卷有效率達(dá)97.5%（問卷調(diào)查分布情況見表-5）。
2.農(nóng)民對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意愿及相關(guān)分析。對(duì)農(nóng)民參合意愿的統(tǒng)計(jì)（見表-6）顯示，兩類地區(qū)的參合率相差較大，經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)為72.27%，較差地區(qū)反而偏高，為85.22%。這一結(jié)論似乎與以往的研究結(jié)果有一定出入，但從根本上講，這種差異還是由經(jīng)濟(jì)因素所導(dǎo)致的。經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)不參合人群中，有11人參加了其他健康保險(xiǎn)，另有9人為非農(nóng)戶口，不具備參合條件，這樣算來，應(yīng)納入計(jì)算參合率公式的總?cè)藬?shù)為99人，實(shí)際計(jì)算參合率可達(dá)86.87%，還略高于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)。在問及明年的參合意愿時(shí)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)有13人表示“不確定”，參合率僅達(dá)到61.35%；經(jīng)濟(jì)相對(duì)較差地區(qū)表示不再繼續(xù)參合的人數(shù)由17人增加到40人，上升了20個(gè)百分點(diǎn)，此外還有4人表示“不確定”，這使得參合率降至61.74%，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)基本持平。
在考察“新農(nóng)合”制度的運(yùn)行效果時(shí)，筆者對(duì)現(xiàn)行“新農(nóng)合”制度存在的缺陷進(jìn)行了歸納，包括以下6個(gè)方面：服務(wù)質(zhì)量較差、報(bào)銷結(jié)果不能達(dá)到農(nóng)民的心理預(yù)期、可信度不高、繳費(fèi)金額過高、報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜以及必須在醫(yī)療定點(diǎn)單位就醫(yī)（見表-7）。其中，在經(jīng)濟(jì)較好的4個(gè)縣中，有33.61%的被調(diào)查者認(rèn)為“新農(nóng)合”政策本身的“可信度不高”，此結(jié)果印證了前文關(guān)于“經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)農(nóng)民對(duì)于政府宣傳不信任”的結(jié)論；在經(jīng)濟(jì)較差的4縣中，“繳費(fèi)金額過高”所占比例最高，達(dá)到33.91%，這可能與此次的調(diào)查對(duì)象均為45歲以上的中老年人有關(guān)，一般來講，這部分人群的經(jīng)濟(jì)實(shí)力較弱，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)于中老年人做出“新農(nóng)合”選擇的影響更為明顯。
二、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的對(duì)策建議
（一）建立健全管理機(jī)制
第一，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。如制定基本藥物目錄并規(guī)定目錄外用藥比例，制定基本診療項(xiàng)目、規(guī)范及基本設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，目錄外用藥、特殊檢查、轉(zhuǎn)診等事前審批，藥品集中統(tǒng)一采購、配送等制度；物價(jià)部門加強(qiáng)管理，付費(fèi)方式合理組合（單病種+服務(wù)單元收費(fèi)）；建立舉報(bào)投訴制度，制定賬目公開、公示、監(jiān)督、審計(jì)制度，考核、獎(jiǎng)懲制度以及農(nóng)民看病、報(bào)銷等簽字制度。
第二。參保農(nóng)民的管理。農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，按規(guī)定的金額繳費(fèi)，核發(fā)合作醫(yī)療保健卡。農(nóng)民缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)療消費(fèi)帶有盲目性和被動(dòng)性，有被醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求、過度利用衛(wèi)生服務(wù)的可能。這一特點(diǎn)決定了要由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)代表農(nóng)民利益，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，使之獲得適宜的衛(wèi)生服務(wù)。
第三，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理。合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)在于基金的收繳、管理和使用，既要防止出現(xiàn)基金不合理使用或被挪用、浪費(fèi)甚至貪污等現(xiàn)象，又要方便參保農(nóng)民使用。管理的手段在于運(yùn)用規(guī)章制度，要制定基金管理辦法和基金會(huì)計(jì)制度，明確報(bào)賬程序，嚴(yán)格專項(xiàng)審計(jì)，按照公開、公平、公正的原則管理新型合作醫(yī)療基金（宋艷，2009）。
（二）建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
建立基礎(chǔ)設(shè)施齊全、服務(wù)功能到位的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和素質(zhì)較高的衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，是推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的前提和保障。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，與其簽定具有法律效力的合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，在實(shí)施中加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范服務(wù)行為，建立技術(shù)操作規(guī)程。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要遵守合作醫(yī)療管理規(guī)定，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全（李莊園，2009）。
（三）保證合作醫(yī)療基金收支平衡
首先，合理確定支付范圍。推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目的是保障基本醫(yī)療，分擔(dān)大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧。由于合作醫(yī)療基金有限，為使有限的基金發(fā)揮最大效益，在保證基本醫(yī)療的同時(shí)，必須制定合作醫(yī)療基本用藥目錄、基本檢查項(xiàng)目、合作醫(yī)療不予報(bào)免項(xiàng)目等相關(guān)規(guī)定，對(duì)合作醫(yī)療的支付范圍加以限定。
其次，合理確定補(bǔ)償比例、起付點(diǎn)和封頂線。合作醫(yī)療基金補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)應(yīng)放在大額醫(yī)療費(fèi)用和住院補(bǔ)償。補(bǔ)償比例要根據(jù)籌集資金總量，本著“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則確定。一般認(rèn)為，補(bǔ)償比例應(yīng)在20%～80%之間確定，低于20%合作醫(yī)療對(duì)群眾缺乏吸引力，超80%可能導(dǎo)致衛(wèi)生資源的過度使用和浪費(fèi)，要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療費(fèi)用全報(bào)全免的不科學(xué)做法。具體補(bǔ)償比例應(yīng)遵循醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)越多，補(bǔ)償比例越高的原則確定，以體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主、互助共濟(jì)的特點(diǎn)（母曉萌，2010）。