基于HRP的公立醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)化研究

公立醫(yī)院改革發(fā)展一直是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。在2017年全面取消藥品加成的基礎上，隨著進一步取消醫(yī)用耗材加成、集中采購以及兩票制等政策落地執(zhí)行，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”和“以耗補醫(yī)”的機制被逐步打破。加上DRG和DIG等醫(yī)保支付方式改革，社會辦醫(yī)蓬勃發(fā)展等形勢變化，公立醫(yī)院的運營和發(fā)展面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院的運營模式需要從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，從而實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的提質(zhì)增效。全面預算管理作為先進的管理工具被引入公立醫(yī)院具有重要戰(zhàn)略意義。

2012年《醫(yī)院財務制度》明確要求醫(yī)院應建立全面預算管理制度，將醫(yī)院所有收支納入預算管理。2015年，財政部與國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》指出，作為公立醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心之一，預算管理有利于加強成本管控，提升管理質(zhì)量，合理配置資源，促進公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。2020年，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》再次強調(diào)全面預算管理是公立醫(yī)院運營管理的核心。2021年，國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確了公立醫(yī)院的預算管理是全口徑、全過程、全員性和全方位的，貫穿預算管理的每個環(huán)節(jié)，通過加強預算績效管理，強化預算約束，更加合理的配置資源，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

因此，公立醫(yī)院實行全面預算管理是國家層面的政策和制度的明確要求，也是上級部門對公立醫(yī)院考核和巡查的重要內(nèi)容，更是醫(yī)改背景下公立醫(yī)院推行內(nèi)部科學化、精細化管理的必然手段。全面預算管理是一個預算理念全員參與、業(yè)務范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理手段。作為管理會計的重要內(nèi)容之一，全面預算管理可以使醫(yī)院的長短期目標、戰(zhàn)略和醫(yī)院的年度行動計劃很好地協(xié)調(diào)，可以整合整個醫(yī)院的工作目標，通過預算的編制、實施和修正，促使醫(yī)院戰(zhàn)略更好地落地，為醫(yī)院目標的實現(xiàn)提供合理保證。隨著公立醫(yī)院的信息化程度越來越高，全面預算管理與信息化手段結(jié)合是大勢所趨。

HRP(Hospital Resource Planning醫(yī)院資源計劃)，是ERP（Enterprise Resource Planning企業(yè)資源計劃）在醫(yī)院的特殊應用。HRP借鑒ERP的管理思想和技術(shù)，融合醫(yī)院現(xiàn)代化管理和流程，將醫(yī)院的人、財、物、科研教學、績效考核、運營管理等各種資源進行整合，為醫(yī)院科學管理提供了全面的統(tǒng)一分析及一體化數(shù)據(jù)服務，實現(xiàn)“資金流、物流、信息流”全流程閉環(huán)管理，是一個“高效統(tǒng)一、互通互聯(lián)、信息共享”綜合運營管理平臺。通過HRP系統(tǒng)的建設，醫(yī)院實現(xiàn)業(yè)務整合、資源協(xié)同、信息共享、數(shù)據(jù)精準和流程優(yōu)化。HRP系統(tǒng)通常包含財務核算管理系統(tǒng)、薪酬管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)以及成本管理系統(tǒng)等多個子系統(tǒng)，預算管理系統(tǒng)作為HRP系統(tǒng)的一個重要組成部分，通過提供流程化的預算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核方案，為醫(yī)院預算的事前編制、事中控制和事后分析提供了平臺，對提高醫(yī)院全面預算管理水平有極為重要的作用。

一、基于HRP系統(tǒng)的公立醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)勢

（一）加強預算各環(huán)節(jié)的流程化管理

醫(yī)院的全面預算管理涉及各個管理層級，是一項需要全員參與和配合的系統(tǒng)工程，僅僅依靠歸口管理科室無法實現(xiàn)精細化管理需求。HRP系統(tǒng)可以實現(xiàn)預算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核的各個環(huán)節(jié)的流程化管理，每一步驟完成后自動流轉(zhuǎn)至下一步驟，無需人工干預，每個環(huán)節(jié)的操作都留痕并記錄處理時間，保證預算管理的完整性和合規(guī)性。醫(yī)院利用HRP系統(tǒng)能夠構(gòu)建全員參與、全面控制、全程管理和全口徑的預算管理體系，充分實現(xiàn)預算管理的效能。

（二）實現(xiàn)醫(yī)院各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享

醫(yī)院HRP系統(tǒng)通過將HIS系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等各個系統(tǒng)進行融合，實現(xiàn)各個系統(tǒng)的信息和數(shù)據(jù)的共享，有效減少人工重復錄入的工作量，提高數(shù)據(jù)準確性。在HRP系統(tǒng)中，財務核算系統(tǒng)通過抓取預算編制數(shù)作為預算控制的手段，有效避免超預算支出；而預算執(zhí)行數(shù)據(jù)則又來源于財務核算系統(tǒng)和資產(chǎn)管理系統(tǒng)，可以隨時跟蹤和統(tǒng)計。在生成會計憑證時，各項費用必須在規(guī)定的預算項目和預算金額范圍內(nèi)進行支出，未編制費用預算或超出已編制的預算項目金額的費用不能報銷，從而實現(xiàn)對預算管理的事中控制。并且，在生成會計憑證的同時，所發(fā)生的支出數(shù)據(jù)作為預算執(zhí)行數(shù)據(jù)也同步更新到預算管理系統(tǒng)，實時減少預算編制數(shù)，醫(yī)院管理層和相關(guān)部門可以通過預算報表隨時了解各個預算項目的執(zhí)行情況，為制定管理決策提供富有時效性的數(shù)據(jù)支持。

（三）完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設

作為行政事業(yè)單位內(nèi)部控制適用的六大經(jīng)濟業(yè)務領域之一，預算管理控制在內(nèi)部控制活動中占據(jù)重要地位，是醫(yī)院構(gòu)建和完善內(nèi)部控制體系建設中不可缺少的一環(huán)?；贖RP系統(tǒng)的預算管理體系實現(xiàn)了預算管理各環(huán)節(jié)的自動流轉(zhuǎn)和操作留痕，各個系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)互相關(guān)聯(lián)，減少了大量的人員工作量，降低了人為錯誤和干預，實時獲取預算數(shù)據(jù)，有效規(guī)范醫(yī)院的預算管理工作，建立完善的預算管理制度，對建設健全的醫(yī)院內(nèi)部控制體系具有積極作用[1]。

二、公立醫(yī)院實施全面預算管理的困境及成因

（一）全面預算管理意識淡薄，參與度不足

公立醫(yī)院引入全面預算管理制度已經(jīng)多年，但是在醫(yī)院內(nèi)部，從管理層到基層員工，對預算工作的理解都比較簡單，未產(chǎn)生足夠的重視，使得全面預算管理的實行過程“形式重于實質(zhì)”，看似預算管理的各個環(huán)節(jié)都具備了，但實際上完全沒有發(fā)揮預算管理對醫(yī)院精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展的促進作用。首先，醫(yī)院管理層未能在整體層面對全面預算管理的重要作用產(chǎn)生足夠的重視，普遍認為預算管理只是一項簡單的工作，只要滿足上級部門的報送要求即可，并未將其視為醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型和發(fā)展提速增效的手段，預算管理目標與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標脫節(jié)，使得預算管理無法落地[2]。其次，其他部門普遍認為預算管理是財務部的工作，更有甚者認為預算管理是限制了“花錢”，因此對預算管理產(chǎn)生了抵觸情緒?；鶎訂T工對預算管理的認知偏差和參與度不足，使得預算編制未能真正從各部門業(yè)務發(fā)展的實際需求出發(fā)，預算編制不合理，預算管理責、權(quán)、利不匹配，預算編制范圍和項目不全面，各個預算項目之間缺乏整合。預算編制不科學也導致了后續(xù)的預算執(zhí)行情況不理想等問題。

（二）預算編制質(zhì)量低，缺乏預算剛性約束

由于預算歸口管理部門對全面預算管理的重要性認識不足，參與積極性不高，導致在編制預算時，往往簡單地采用增量預算法，在上一預算年度實際執(zhí)行數(shù)的基礎上，按某一比例增減，得出本預算年度的收入和支出預算。實施增量預算法有兩個前提條件，一是醫(yī)院原有的業(yè)務活動是必須進行的；二是原有的各項業(yè)務基本上是合理的。若這兩個前提條件發(fā)生變化，則預算數(shù)額會受到基期不合理因素的影響，導致預算編制的不合理。單一的預算編制方法，使得預算數(shù)據(jù)缺乏科學性。同時，由于前期編制的預算方案不夠科學和合理，導致在實際執(zhí)行過程中容易出現(xiàn)預算不足或執(zhí)行率偏低等問題，不得不對預算方案做出調(diào)整。部分醫(yī)院每年進行的預算調(diào)整次數(shù)比較多，而且未經(jīng)過嚴格的預算調(diào)整申請流程，調(diào)整隨意，缺乏預算剛性約束，降低了預算的嚴肅性。

（三）預算執(zhí)行分析不及時，監(jiān)控不到位

預算執(zhí)行是全面預算管理的最重要的環(huán)節(jié)，同時也是最難控制的環(huán)節(jié)。作為落實預算目標的關(guān)鍵，預算執(zhí)行的有效監(jiān)督和控制、及時反饋是非常必要的。但是在當前的公立醫(yī)院全面預算管理中，預算執(zhí)行情況分析報告往往只能做到季度或半年一次，時間滯后，對預算執(zhí)行動態(tài)掌握不及時。其次，預算執(zhí)行情況分析報告的質(zhì)量不佳，采用的分析方法簡單，分析層面只停留在醫(yī)院整體層面，主要分析實際預算執(zhí)行進度與序時進度之間的差異，對產(chǎn)生較大差異的原因剖析深度不足，無法提出有針對性的改進措施[3]。預算分析不正確、不科學、不及時，可能削弱預算執(zhí)行控制的效果，或者導致預算考核不客觀、不公平，影響預算管理的成效。對預算差異原因的解決措施不得力，也導致預算分析失去應有的的監(jiān)控作用，形同虛設。

目前，尚有相當一部分公立醫(yī)院尚未引入預算管理系統(tǒng)，醫(yī)院預算執(zhí)行情況的監(jiān)督和過程控制就無法實現(xiàn)。對于已經(jīng)引入預算管理系統(tǒng)的部分醫(yī)院，同樣缺乏系統(tǒng)的預算執(zhí)行情況監(jiān)控方案，主要依靠財務部門的人工審核，預警機制單一，難以形成對預算執(zhí)行有效、及時的監(jiān)控。

（四）預算考核和激勵機制不健全，影響積極性

大部分公立醫(yī)院的預算管理主要關(guān)注預算編制和預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，對于作為全面預算管理最后一環(huán)的預算考核并沒有得到足夠的重視。預算考核不嚴格、不合理、不到位，會導致預算目標難以實現(xiàn)，預算管理流于形式。首先是預算考核不全面。醫(yī)院往往只簡單考核預算完成率這一財務指標，預算完成率只反映了預算執(zhí)行結(jié)果，無法體現(xiàn)預算執(zhí)行質(zhì)量和預算管理成效。預算考核缺乏科學、綜合的考核指標體系，使得預算管理工作的考核和評價不全面，無法真實反映預算管理對醫(yī)院發(fā)展和管理的促進作用。其次是預算激勵不到位。預算考核僅作為獨立的考核部分，沒有與部門、員工績效考核掛鉤，各部門的預算執(zhí)行情況不會影響部門的績效，獎懲措施不到位使得員工的預算執(zhí)行積極性無法調(diào)動，影響預算工作的高效、高質(zhì)量開展。

三、利用HRP系統(tǒng)對公立醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)化改進

（一）以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標指導預算編制

預算目標是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標在預算期內(nèi)的具體體現(xiàn)，是對戰(zhàn)略目標和業(yè)務計劃的指標化和數(shù)字化，為各預算歸口管理部門編制預算指引了方向，保證了戰(zhàn)略目標的落地和實現(xiàn)[4]。在傳統(tǒng)的預算編制時，預算歸口管理部門往往只知道醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標，但未能將戰(zhàn)略目標與預算目標有效關(guān)聯(lián)。在使用HRP系統(tǒng)進行預算編制時，全面預算管理委員會和全面預算管理辦公室應將戰(zhàn)略目標指標化，將抽象的戰(zhàn)略目標轉(zhuǎn)化為可衡量、可對比的指標。在下達預算編制任務時直接在HRP系統(tǒng)的預算編制界面展示本預算年度的指標化戰(zhàn)略目標，便于預算歸口管理部門將本部門的歷史業(yè)績、本年度業(yè)務計劃與戰(zhàn)略目標指標進行比較，確定更貼合發(fā)展需要的預算值，使得其編制的部門預算更科學、合理和可行。

（二）創(chuàng)建預算項目庫實現(xiàn)項目全生命周期管理

預算項目庫是預算管理的基本單元，醫(yī)院全部的預算支出以項目的形式納入預算項目庫。全面預算管理辦公室將醫(yī)院的支出按照一定的標準分類，搭建預算項目庫的多層級框架。例如按照支出的功能分類，設立日常運營、平臺建設、人員支出等一級項目；同時，日常運營一級項目再細分藥品采購、耗材采購、后勤物資采購等二級項目；三級項目則由預算歸口管理部門根據(jù)年度內(nèi)的預算支出自行設立，按需增減。多層級的預算項目庫設計，僅允許預算歸口管理部門修改末級項目，其他層級項目由全面預算管理辦公室統(tǒng)一設立，既能保證醫(yī)院預算項目庫的規(guī)范管理，又能提高預算項目的可行性。此外，預算項目分類管理，可以對不同類別項目進行重要性和急迫性排序，根據(jù)項目優(yōu)先級別合理安排預算支出，保障基礎項目和重點項目的有序開展，優(yōu)化企業(yè)資源配置[5]。

在HRP環(huán)境下，預算項目庫中的項目以預算號作為唯一標識，與業(yè)務系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)互相關(guān)聯(lián)。從項目的入庫、執(zhí)行、監(jiān)控到績效考核，預算項目的整個生命周期完成情況都能在HRP系統(tǒng)中追溯。

（三）通過數(shù)據(jù)共享及時反饋預算執(zhí)行情況

傳統(tǒng)的預算執(zhí)行情況監(jiān)控，需要全面預算管理辦公室定期進行統(tǒng)計再向預算管理委員會和預算歸口管理科室匯報，往往是事后控制，失去了預算數(shù)據(jù)的時效性，無法及時發(fā)現(xiàn)預算存在的問題。而在HRP環(huán)境下，醫(yī)院各系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，為事中控制提供了可行性。通過系統(tǒng)權(quán)限設置，預算歸口管理部門可以查詢本部門預算項目的執(zhí)行情況，以及與本部門業(yè)務相關(guān)的預算考核指標的完成情況。全面預算管理辦公室也可以隨時提供部門層面或項目層面的預算執(zhí)行情況分析，查看預算支出的具體內(nèi)容，深入研究預算執(zhí)行存在的問題及原因。實時的預算數(shù)據(jù)能夠促使預算歸口管理部門及時發(fā)現(xiàn)部分項目預算不足或完成進度過慢等問題，分析導致異常情況的原因并解決，真正實現(xiàn)其管理職能。

（四）合理設置預算管理流程強化預算剛性約束

在HRP中引入全面預算管理系統(tǒng)，可以實現(xiàn)預算管理信息化。預算編制的“二上二下”流程可以在系統(tǒng)中自動實現(xiàn)流轉(zhuǎn)，無需人為干預，預算管理辦公室和預算歸口管理部門需按照預先設定的流程完成預算編制的上報和下達工作，例如預算歸口管理部門先在預算項目庫中新增預算項目，按規(guī)定設置預算項目的年度預算額度、主管部門及項目內(nèi)容，然后提交至預算管理辦公室進行審核和匯總，預算管理辦公室根據(jù)本年度預算總體目標審查各預算項目，對需要調(diào)整的預算項目退回預算歸口管理部門，最終形成預算草案提交至預算管理委員會審核。通過HRP系統(tǒng)的預算流程設置，保證預算工作的完整性和流程化。預算調(diào)整則可以根據(jù)醫(yī)院管理要求在系統(tǒng)設置每年的調(diào)整申請次數(shù)和調(diào)整審批權(quán)限，降低預算調(diào)整的隨意性，保證預算剛性約束。

（五）完善預算考核指標體系提高員工積極性

預算考核需要設置科學、全面的考核指標體系，可以引入平衡記分卡，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標和預算目標確定考核維度，包括財務、患者、內(nèi)部流程、學習與成長四個維度。財務維度包括常用的財務指標，如資產(chǎn)負債率、應收賬款周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率、預算執(zhí)行率等；患者維度包括患者滿意度、門診/住院次均費用等；內(nèi)部流程維度包括患者平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、醫(yī)療糾紛數(shù)量等；學習與成長維度包括科研基金和課題數(shù)量、SCI論文發(fā)表數(shù)量、高級職稱員工數(shù)量等。預算考核指標的設置應兼顧財務指標與非財務指標[6]。

另外，對于重點預算項目，可參照財政項目設置績效指標庫，包括定性和定量的多維度績效指標。項目績效指標庫分為三級，一級指標包含了成本指標、產(chǎn)出指標、效益指標和滿意度指標四類；二級項目是在一級指標的基礎上細化為更具體的指標，如成本指標下設經(jīng)濟成本指標、社會成本指標和生態(tài)環(huán)境成本指標等二級指標；產(chǎn)出指標下設數(shù)量指標、質(zhì)量指標和效益指標等；效益指標下設經(jīng)濟效益指標、社會效益指標和生態(tài)效益指標等；滿意度指標則下設患者滿意度指標、員工滿意度指標等。三級指標則由重點預算項目的預算歸口管理部門在預算項目入庫階段自行設置，預算年度結(jié)束時參照設定的績效指標值進行考核。

預算考核通過HRP系統(tǒng)與部門、員工績效考核掛鉤，預算執(zhí)行情況和績效目標實現(xiàn)程度直接影響部門績效。合理有效的預算考核獎懲激勵機制，可以提高員工參與和配合預算工作的積極性，保證預算工作高質(zhì)量開展。

綜上所述，全面預算管理是公立醫(yī)院精細化管理的重要手段，是實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。但目前公立醫(yī)院的全面預算管理存在預算意識淡薄、員工參與度不足、預算編制質(zhì)量低、預算執(zhí)行分析不及時、監(jiān)控不到位、預算考核和激勵機制不健全的問題。HRP系統(tǒng)通過各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通和流程化管理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，避免預算成為“信息孤島”，有助于構(gòu)建全員參與、全面控制、全程管理和全口徑的預算管理體系，有效提高公立醫(yī)院的全面預算管理水平，充分發(fā)揮預算的管理實效。

本文來源：《商業(yè)觀察》 http://www.12-baidu.cn/w/jg/125.html